#21 Pedro Pita Barros - Economia da saúde: especificidades, o sistema de saúde em Portugal, inovações recentes

Data: Wed, 23 May 2018 07:51:07 +0000  ·  Duração: 01:32:04

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Pedro Pita Barros 00:00:00.00Aquilo que o sistema de saúde, os profissionais de saúde, decidem que os doentes querem, não é sempre aquilo que os doentes querem. 00:00:06.78E aquilo que os doentes querem nem sempre é o mais caro que existe. 00:00:09.98O que significa que nós temos, provavelmente, quando falamos destas quadraturas de financiamentos, sistemas de saúde, etc., temos provavelmente que confiar mais na liberdade das pessoas de escolherem o seu caminho, que não será necessariamente a parte mais custosa do sistema de saúde.
José Maria Pimentel 00:00:28.42Bem-vindos ao 45 Graus. 00:00:30.56Neste episódio estou à conversa com Pedro Pita Barros sobre a economia da saúde, políticas de saúde, o Sistema Nacional de Saúde, enfim, acho que já perceberam qual é o tema de fundo. 00:00:39.18O convidado é professor de economia e atualmente vice-reitor da Universidade Nova de Lisboa e é um dos maiores especialistas mundiais em economia da saúde. 00:00:46.32É, de resto, um dos investigadores portugueses em economia mais reputados e o mais reputado é exercer a atividade em Portugal, segundo um ranking da Universidade do Minho. 00:00:53.14Conversámos, então, sobre vários assuntos da saúde, como as taxas moderadoras, a relação médico-doente, os gastos em medicamentos, o excesso de médicos, a inovação tecnológica, entre outros, na lógica da economia da saúde. 00:01:03.50Por exemplo, o que tem o setor da saúde que ver com mecânicos de automóveis ou mercado de carros em segunda mão. 00:01:08.66Só mesmo ouvindo. 00:01:09.78Duas últimas notas rápidas. 00:01:11.34Uma para relembrar que agora já podem tornar-se apoiantes deste projeto através do Patreon, aproveita, aliás, para agradecer a quem já apoiou. 00:01:26.38Por último, lembro que, como sempre, vão encontrar na descrição do episódio links para alguns dos nomes e factos referidos na conversa. 00:01:32.50Sem mais demoras, deixo-vos então à conversa com o Pedro Pita Barros. 00:01:42.92Pedro, bem-vindo ao podcast. 00:01:44.76Muito obrigado por ter aceitado o convite. 00:01:46.54Vamos falar de saúde e da economia da saúde. 00:01:49.48A economia da saúde é um campo engraçado, porque é um campo da economia, da microeconomia em particular, e como normalmente acontece nestas coisas, o que se faz é, a microeconomia vai sendo dividida em vários campos. 00:02:03.12Uma das razões, pelo menos, para isso acontecer, são áreas de atividade ou mercados que divergem do modelo teórico perfeito, que têm características específicas, que divergem desse modelo teórico e depois que também divergem de outros setores e daí não estarem agrupados todos no mesmo. 00:02:17.00Este setor ou este mercado da economia da saúde, ou da economia da prestação dos cuidados de saúde, é capaz de ter até a melhor explicação, é muito interessante porque tem várias especificidades. 00:02:27.08Eu acho que a principal especificidade daquilo que eu conheço é a incerteza, que existe a vários níveis. 00:02:32.48E eu, se calhar, até podia começar por aí, porque o Pedro vai explicar muito melhor do que eu, o que é esta incerteza, o que é que tem várias formas e é muito diferente da maioria dos outros mercados. 00:02:40.94Embora, se calhar, tenha algumas comparações interessantes com outros.
Pedro Pita Barros 00:02:43.60Obrigado pelo interesse nesta conversa. 00:02:46.20Sim, nós podemos ver a economia da saúde, na sua diferença essencial, como olhando para vários tipos de incerteza que estão presentes de forma acumulativa, que não encontramos noutros lados e que se cruzam com também princípios éticos ou preocupações éticas que são muito mais acutilantes na área da saúde do que noutras áreas. 00:03:02.54E é isso que junta muito o interesse da economia da saúde. 00:03:05.44Ou pelo menos que, para mim, junta os interesses. 00:03:07.60Quais são os tipos de incerteza que nós temos? 00:03:09.26Bom, basta pensar o que é que significa saúde e o que é que nós pretendemos com isso. 00:03:13.30E o primeiro ponto é, saúde é uma coisa relativamente difusa. 00:03:16.16Nós não sabemos definir bem ou ter uma métrica exata do que é que é saúde, mas sabemos que é algo que o nosso corpo produz utilizando recursos. 00:03:24.26Seja tempo, seja cuidados de saúde, seja o conhecimento especializado, etc. 00:03:28.04E a incerteza surge primeiro, porque nós não sabemos quando é que vamos ter algum choque nessa saúde. 00:03:32.94Não sabemos qual é o efeito que tentar reparar esse choque na saúde vai ter. 00:03:36.56Quando queremos usar cuidados de saúde ou queremos usar alguma coisa, qual é o efeito que isso vai ter. 00:03:40.30E como normalmente também não sabemos exatamente o que é adequado, temos que ir buscar especialistas, profissionais de saúde, médicos, eventualmente farmacêuticos, enfermeiros, etc. 00:03:48.52Que depois também têm incerteza, eles próprios, sobre qual é o diagnóstico e sobre qual é os recursos que nós temos que usar. 00:03:54.74E, portanto, temos muitos graus de incerteza somados no meio disto. 00:03:58.44Para além deste aspecto mais de produção, digamos assim, da própria saúde, temos a incerteza de quanto é que custam os recursos que vamos querer usar. 00:04:04.88Portanto, qual é que vai ser as despesas associadas a cada episódio de doença que o pessoal possa ter. 00:04:09.06Portanto, temos incerteza financeira, temos incerteza material, temos delegação de decisões de outras pessoas que têm mais informação, que é também um problema de incerteza. 00:04:16.68Temos incerteza sobre os resultados. 00:04:18.82Portanto, temos muitas camadas, como a cebola, de incerteza.
José Maria Pimentel 00:04:23.26Essa delegação é aquilo que se chama normalmente informação assimétrica, não é? 00:04:26.42No caso entre o doente e o médico. 00:04:27.96O médico, embora não tenha certezas em relação à eficácia do tratamento, está muito mais por dentro das hipóteses de tratamento do que o médico. 00:04:34.76E essa especificidade da incerteza leva, no fundo, aquilo em que isso se traduz, no facto de o próprio mercado criar soluções, ou por outra, para aquele setor serem criadas soluções que são extra mercado, que são fora do mercado normal económico. 00:04:50.02E no caso dos médicos há um fenómeno interessante, que é mais ou menos intuitivo, mas que é interessante ver aqui conceptualizado, que é o facto de, por o mercado, ter essa imperfeição da informação assimétrica entre o médico e o doente, cria-se uma espécie de instituição de confiança, em que a pessoa confia que o médico, ao contrário dos outros agentes, não vai agir só no interesse do lucro próprio, mas também se tendo em conta o nosso bem-estar, não é?
Pedro Pita Barros 00:05:12.32Sim, embora nessa parte, dessa delegação da decisão, nós também temos outros setores onde isso acontece. 00:05:17.80A reparação automóvel é muito similar. 00:05:18.76Eu lembrei-me desse logo, exatamente. 00:05:20.20A reparação automóvel é muito similar. 00:05:21.62Então, porquê é que nós temos uma preocupação com a saúde que não temos com a reparação automóvel? 00:05:24.40Exatamente, exato. 00:05:25.50E aqui entra a questão de o nosso corpo estar envolvido. 00:05:28.40Claro. 00:05:28.92De certa forma, a natureza humana estar envolvida no processo de produção. 00:05:32.62E isso faz com que o nosso sentimento relativamente a essa delegação e ao aproveitamento dessa delegação de decisões seja diferente. 00:05:39.22Aliás, é muito curioso porque é na área da saúde que nós encontramos a primeira relação económica de longo prazo estabelecida há 3 mil anos. 00:05:48.12Quando nós vamos ver o que é o juramento de Hipócrates, basicamente é não aproveitar essa relação de informação adicional em benefício próprio e contra o doente. 00:05:56.98E, portanto, tenta-se por, através de um controle de norma ética, dominar um incentivo económico que está presente. 00:06:02.88E nós, hoje em dia, temos agora outras formas de tentar controlar isso, mas o elemento ético acaba de estar ali muito presente. 00:06:09.10E é essa riqueza dessa delegação que traz muito o interesse da análise microeconómica da economia da saúde, ou do funcionamento desse mercado. 00:06:17.84Porque não é só depois dessa componente da delegação, temos, em cima disso, a componente de seguro que tenta libertar a incerteza financeira das pessoas. 00:06:25.56Portanto, enquanto nós, em economia, temos sempre aquele mantra de procura e oferta, não é? 00:06:29.76Ensenhamos aquela cruz de procura e oferta imediatamente. 00:06:32.50Na economia da saúde, o que nós fazemos é desconstruir essa cruz. 00:06:35.62É dizer que a oferta influencia a procura de várias formas, mas que a procura também tem delegação de decisões noutros agentes, nomeadamente nos médicos. 00:06:43.40Portanto, a procura é determinada pelo médico ou pela pessoa. 00:06:45.62E depois temos, ainda acima disso, o efeito seguro, que é quem tem que pagar os cuidados de saúde num determinado momento não é quem vai beneficiar deles. 00:06:52.72E portanto, temos vários elementos que começam a desconstruir essa procura e oferta. 00:06:56.14E acaba por ser isso que acaba... 00:06:57.34Sim, ia complicar essa aflação. 00:06:59.16A tornar diferente a economia da saúde do resto.
José Maria Pimentel 00:07:01.88Já vamos aos outros, mas esta questão dessa comparação com os mecânicos, no fundo com a reparação de casa, é engraçada. 00:07:08.98Eu lembro-me logo disso quando estava a preparar isto. 00:07:12.50E é interessante porque elas são parecidas. 00:07:14.80Há uma diferença evidente no sentido em que nos chateia se o nosso carro for mal reparado ou se nos cobrar um preço exagerado pela reparação, como todos nós já tentimos na pele. 00:07:23.70Mas não é o mesmo do que a nossa saúde ser mal cuidada. 00:07:26.48Depois há um fator que é mais ou menos semelhante, no sentido em que há uma relação continuada, ou não, mas também é muito variável. 00:07:34.92Ou seja, com o mecânico, uma das maneiras de contrabalançar essa assimilidade de informação é ter uma relação continuada com o mesmo mecânico. 00:07:41.20Com o médico também há um lado desse. 00:07:43.56Se bem que, enquanto os mecânicos são todos de medicina geral, há essa expressão. 00:07:48.84No caso dos médicos não, há uma segmentação maior, o que até agrava o problema. 00:07:51.42E depois há outro exemplo engraçado que eu me lembrei, este já muito diferente e mais grave, que também está relacionado com os carros, e que é o exemplo da venda dos carros em segunda mão, que até deu origem ao Prémio Nobel do... 00:08:01.96Hackerloff. 00:08:02.42Hackerloff, exatamente. 00:08:03.36Em 2001, sabe o erro. 00:08:05.02Que é um exemplo muito engraçado porque é o mercado dos carros em segunda mão tem uma assimilidade de informação tal que os carros que sobram à venda no mercado em segunda mão são os carros piores, porque os bons, ninguém os vai vender lá, porque sabe que as pessoas, como desconhecem a qualidade do carro, vão presumir que a qualidade do carro está abaixo da qualidade do carro. 00:08:23.52Efetivamente, esse é um caso interessante, que é um caso, no fundo é um caso no mercado em que não se conseguiu desenvolver estas soluções a extramercado, não existe uma instituição para resolver aquele problema, não é?
Pedro Pita Barros 00:08:34.22Sim, não. 00:08:34.22Existem algumas formas de resolver isso. 00:08:37.44Na saúde, isso também surgiu muito, e no início, com os seguros de saúde para a população mais idosa. 00:08:42.76Que têm que, na mesma forma que nós podemos ter um carro usado que está em boa condição ou em má condição, mas quem vai comprar não sabe, nós também podemos ter uma pessoa que tem, por exemplo, mais de 65 anos, 70 anos, e tem alguma boa condição de saúde ou uma má condição de saúde. 00:08:54.90E a pessoa sabe melhor o que riscos é que tomou ao longo da vida e qual é que está. 00:08:59.10E isso fez com que muito com o mercado de seguros, para essas populações mais idosas, tendo a desaparecer. 00:09:03.70Exatamente. 00:09:04.14Porque não há forma de estabelecer um preço para isso. 00:09:06.10E aí houve várias respostas que surgiram, inclusive nos Estados Unidos, onde existe sobretudo o seguro privado, que é seguro regulado. 00:09:12.90Medicaid e o Medicare. 00:09:14.10O Medicare, neste caso. 00:09:15.64Mas, por exemplo, a Suíça, que também tem um sistema de seguro privado, tem regulações seguras. 00:09:19.94E, portanto, nós acabamos por criar soluções para tentar contornar esse aspecto, forçando, de alguma forma, o agrupamento de pessoas. 00:09:27.66Isto é, não é o permitir que cada um seja tratado individualmente, mas é o obrigar a que haja uma solidariedade nesse campo. 00:09:35.60E, de um ponto de vista conceptual, até existem outras soluções, só que são difíceis de implementar. 00:09:41.48Se eu conseguir estabelecer um contrato de seguro intertemporal que me controle alterações de risco ao longo do tempo, eu até consigo criar um mecanismo de pagamentos condicionais ao estado de saúde, que me controlariam essa questão de, daqui a uns anos eu tenho mais informação e tive uma atitude diferente. 00:09:57.60Mas estará que, se eu sair e tiver determinadas características de risco, a companhia de onde eu saio, ou recebo, ou paga, a outra companhia por onde eu vá, de acordo com essas características de risco. 00:10:07.02É um paper muito engraçado, há uns anos atrás, não está, já se me acompanha uns 20 anos, há uns anos, já, já, já, já, em que mostra que uma solução até pode ser tecnicamente possível para lidar com alguns destes problemas, mas que depois a sua complexidade de aplicação prática é tal, nunca acaba por acontecer. 00:10:23.08E isso significa que, muitas vezes, aqui nós também vamos ter que lidar com as imperfeições de funcionamento dos agentes económicos, em geral.
José Maria Pimentel 00:10:31.02Claro, sim. 00:10:31.32Sim, é isto da economia. 00:10:33.54Esse exemplo é engraçado, até vou tentar descascar isso com algum cuidado, porque não tenho a certeza se percebi bem. 00:10:39.64No fundo, o que havia nesse caso, desse paper, ou seja, teoricamente, o que poderia haver era um contrato individual para cada um de nós, mas cujo preço refletiu a nossa evolução. 00:10:49.94É, funciona da seguinte forma,
Pedro Pita Barros 00:10:52.74tentando simplificar ligeiramente a situação, que é, quando eu começo com um contrato seguro, eu tenho vários riscos envolvidos. 00:10:59.62Um deles é, naquele ano, eu ter doenças ou não ter doença, que é o contrato seguro normal, não é? 00:11:04.02Mas também existe o risco de eu, por exemplo, ganhar uma doença crónica para os anos seguintes. 00:11:07.62E, tipicamente, esse risco de ter uma doença crónica nos anos seguintes não está incluído no prémio de seguro. 00:11:12.22E esse risco aumenta com a idade das pessoas. 00:11:16.96Ora, se eu tiver esse risco adicional e quiser cobri-lo também, então tenho que pagar um bocadinho a mais de prémio neste ano para cobrir esse risco. 00:11:25.60Mas se eu mudar de companhia de seguro, perdi esse prémio na companhia onde estava. 00:11:30.04O que significa que, se eu entrar numa nova, esse bocadinho de prémio que é para cobrir o risco futuro de despesas que eu possa ter, que não sejam só naquele ano, deve ser depois transmitido à companhia seguinte. 00:11:39.88O que significa que, se eu piorar o meu risco, devo levar dinheiro atrás. 00:11:43.48Mas, se eu melhorar o meu risco, devo deixar dinheiro para trás para compensar os outros. 00:11:47.64E é esse cálculo que se torna difícil de fazer num ponto de vista prático. 00:11:51.02E que faz com que o mercado de seguros tenha dificuldade em acompanhar esta evolução da demográfica de pessoas mais idosas terem mais riscos maiores ou desenvolverem doenças crónicas, etc. 00:12:00.74Tanto que, no limite, se eu tiver uma doença crónica, as minhas necessidades de cuidados no próximo ano têm um certo grau de certeza. 00:12:07.62Eu sei que, se tiver necessidade de tratar a hipertensão, eu tenho aqueles cuidados que vou ter forçosamente. 00:12:13.24Já deixei de ter risco. 00:12:14.40Deixei de ter negócio para as seguradoras. 00:12:15.90E, portanto, eu controlo com isso com pagamentos anteriores que eu fiz ou, naquele momento, só mesmo solidariedade através de sistemas públicos é que conseguem compensar. 00:12:23.06E é daí que tenham surgido os sistemas públicos, inclusive nos Estados Unidos, ou, então, sistemas regulados de seguro que obrigam a essa compensação.
José Maria Pimentel 00:12:30.10Exatamente. 00:12:30.50E essa distinção até é interessante. 00:12:32.98Dando um passo atrás, para aquilo que nós estávamos a falar há pouco, as imperfeições deste mercado são resolvidas pelo menos de duas formas. 00:12:39.36Uma é essa espécie de instituição cultural da presunção e que funciona relativamente bem da conduta dos médicos que não é só em autointeresse, mas também a preservar uma relação com o doente. 00:12:51.72E, no fundo, essa questão do geramento hipócrita. 00:12:53.46E, por outro lado, criar de formas diferentes a obrigação de haver uma mutualização dos riscos de forma a que aqueles que têm, no fundo, o que vai acontecer é que aqueles que têm menores riscos vão estar a subsidiar, digamos assim, os que têm maiores riscos, sendo que, existindo incerteza, nenhum de nós sabe qual será a sua situação futura. 00:13:13.76Portanto, é só uma questão probabilística. 00:13:15.66E, neste caso, agora o que estávamos a falar agora, há vários modelos diferentes. 00:13:18.44O nosso modelo em Portugal é basicamente um seguro, não é só, mas o Sistema Nacional de Saúde é uma espécie de seguro estatal para o qual todos nós contribuímos pelos impostos. 00:13:25.82Exato. 00:13:27.02O modelo americano tem seguros privados, mas depois tem essa... 00:13:31.98Seguros privados
Pedro Pita Barros 00:13:32.56através do emprego, sobretudo. 00:13:34.08Exatamente. 00:13:34.60E a reforma do Obama foi obrigar a quem não tinha seguro a ter que o fazer. 00:13:38.72Normalmente as pessoas que têm emprego próprio, não? 00:13:41.26Construir o seu emprego, terem que passar a fazer isso, criar um mandato obrigatório de seguro. 00:13:46.46Que, no fundo,
José Maria Pimentel 00:13:46.78qual é a diferença entre isso e o Sistema Nacional de Saúde via impostos como nós temos aqui? 00:13:52.24É que, naquele caso, quem não está empregado, por exemplo,
Pedro Pita Barros 00:13:54.38não tem seguro, no caso americano? 00:13:55.94Quem não está empregado no Sistema Americano não tem seguro, ou quem tem pequenos negócios e é empregado de si próprio, portanto, a empresa em nome individual e coisas desse género, pode optar por não ter seguro, não é? 00:14:06.06Pode não fazer nada, ninguém o obrigava a ter seguro. 00:14:08.50Agora, com o mandato do ObamaCare, passou a ter que ter seguro, senão passaria a ter uma penalização. 00:14:15.70E isso são formas de cobrir esta tensão dentro do seguro. 00:14:21.88Se eu tentar pôr prémios muito elevados, aqueles mais saudáveis saem e deixo de ter pessoas cobertas. 00:14:27.84e que enfrentam um custo elevado. 00:14:31.12Qual seria a solução ideal? 00:14:32.54Seria que essas pessoas pudessem ter um seguro adequado ao seu risco. 00:14:36.02Mas se eu tentar criar um seguro adequado ao risco delas, as outras também podem criar esse contrato. 00:14:40.48E, portanto, eu ou tenho forma de discriminação ou tenho pessoas que não são supostas a tomar aquele contrato a começarem a crer também. 00:14:47.20Então, os curadores perdem o interesse nisso. 00:14:48.80E isso é um resultado também estabelecido nestes mercados com informação imperfeita, que há uma parte do mercado que tende a desaparecer por esses efeitos. 00:14:57.24e só por regulação depois é que se consegue repor. 00:14:59.86O seguro de saúde fornecido pelo Serviço Nacional de Saúde cabe ser diferente também num outro aspecto. 00:15:06.60Primeiro, enquanto que nos seguros tipicamente a redistribuição é muito quem está saudável paga para quem está doente e, no fundo, aquilo vai se amortizando aí, no caso dos Serviços Nacionais de Saúde financiado por imposto há também uma lógica de redistribuição de rendimento implícita. 00:15:21.66tem a ver com diferentes níveis de riqueza, enquanto que nos seguros estritamente ditos essa lógica não estará totalmente presente. 00:15:27.70Sim, isso é interessante. 00:15:28.64Está de alguma forma na medida em que muitas vezes os seguros de saúde os prémios dos seguros de saúde também estão ligados ao ordenado que a pessoa recebe e por aí haverá um bocadinho de redistribuição. 00:15:36.62Mas o seu principal papel não é redistribuir rendimento. 00:15:39.66É redistribuir risco. 00:15:40.32É redistribuir risco. 00:15:41.50Enquanto que o Serviço Nacional de Saúde e pagamento por impostos há também uma lógica de solidariedade com a redistribuição de rendimento.
José Maria Pimentel 00:15:46.80Interessante. 00:15:47.82Faz sentido. 00:15:48.50Não tinha pensado nisso. 00:15:49.78E há... 00:15:50.74Nós falámos no caso português ou falámos no caso americano. 00:15:54.52Na Europa existem países que têm um modelo semelhante ao nosso mas também existem países como a Holanda, salvo erro, que têm um modelo... 00:15:59.80O modelo deles é como? 00:16:00.94É parecido com o modelo americano?
Pedro Pita Barros 00:16:02.36Não. 00:16:03.00O modelo americano é muito único porque assenta sobretudo ou assentava até a Obama que era muito sobretudo no seguro privado através do empregador. 00:16:13.28E em termos da Europa temos os modelos mais voltados para seguradoras que não são exatamente só comerciais. 00:16:22.76Tem uma lógica também de seguro social. 00:16:25.08Digamos assim de agrupar de pessoas que não sejam só de origem profissional de origem geográfica e normalmente sempre muito regulado. 00:16:34.80Mas tem esse elemento de haver uma companhia de seguros que faz esse seguro e estão em concorrência entre si. 00:16:43.32As pessoas podem ir mudando de companhia de seguros para companhia de seguros ou de fundo de doença que mais vezes provavelmente mais técnico é muito correto chamar em alguns casos que vão de um lado para o outro.
José Maria Pimentel 00:16:52.48E qual é a atratividade do mercado para essas seguradoras? 00:16:57.32Ou o mercado é de alguma forma protegido para lhes garantir uma rendibilidade mínima mesmo tendo esse lado social?
Pedro Pita Barros 00:17:03.46Elas determinam em grande medida os seus prémios de seguro ou então têm a regulação de prémios de seguro que lhes garante essa rentabilidade. 00:17:09.62Portanto, só acabam por ser mercados fortemente regulados em todas as suas componentes precisamente numa lógica europeia de não deixar ninguém desprotegido. 00:17:17.90Aliás, isso é uma tendência que está crescente na questão de sistemas de saúde analisar sistemas de saúde que é a chamada universal coverage cobertura universal. 00:17:27.10É toda a gente ter alguma proteção de seguro de alguma forma seja por mandato ser obrigatório de ter seja por o Estado fornecer seja por ser companhias de seguro automaticamente cobrir em pessoas para diferentes tentativas de fazer isso. 00:17:42.46E a lógica é não deixar as pessoas desprotegidas face à doença deixá-las protegidas contra a parte financeira e isto vai radicar num princípio quando eu falava há bocado em princípios éticos que faziam a diferença um deles é que é muito repetido e que está também em Portugal revertido na Constituição que ninguém deve ficar impedido de aceder a cuidados de saúde que necessite por falta de condições financeiras e isso obriga necessariamente a ter algum mecanismo. 00:18:06.74Isto funciona
José Maria Pimentel 00:18:07.34como o seguro como nós falávamos.
Pedro Pita Barros 00:18:10.12É completamente um seguro porque paga-se antecipadamente para no momento em que há necessidade de cuidados de saúde não ter que se pagar e há dois grandes motivos para nós procurarmos fazer isso. 00:18:19.20Primeiro algumas despesas de saúde seriam muito elevadas chamadas despesas catastróficas por exemplo a oncologia e é difícil pensar como é que uma pessoa individualmente conseguiria fazer um seguro para cobrir isso portanto a diluição através de um mecanismo deste género é importante sobretudo em países que não são muito grandes esse é claramente um primeiro efeito para nós termos isso e por outro lado a própria incerteza de nós não sabermos quando é que vamos ou não vamos ter algumas cuidados de saúde leva-nos a querer proteção e portanto isso acaba por surgir naturalmente a procura de mecanismos
José Maria Pimentel 00:18:47.68e há outra coisa ainda que é não sei quão relevante isto é para este setor mas também existem externalidades da falta de saúde dos outros ou seja é do interesse de todos no caso de algumas doenças nomeadamente de doenças contagiosas que elas sejam tratadas na outra pessoa
Pedro Pita Barros 00:19:07.48não é? 00:19:08.00sim a questão de epidemias infecciosas sim embora seja curioso que toda a evolução do padrão de doença tem sido neste momento de uma redução da carga de doença das doenças infecciosas basicamente andamos a conseguir controlar bem esse aspecto e um crescimento muito grande das chamadas doenças não comunicáveis doenças civilizacionais cânceros e afim cânceros problemas de hipertensão e problemas cardíacos demências várias incluindo os Alzheimer's portanto acabamos por ter uma carga de doença hoje em dia que não cai tanto nessa lógica da epidemia nem do cuidado imediato e necessário mas uma lógica de carga de doença que está presente e que nós temos que ir tratando ao longo do tempo de uma forma continuada isso está a mudar a própria forma como nós olhamos a procura e oferta de cuidados de saúde mas mesmo a parte que falámos há bocado da relação médico-doente também anda a mudar e tem mudado de várias formas se há 50 anos atrás estávamos muito próximos ainda da lógica do juramento hipócrata em que o médico tinha toda a informação disponível para definir o que se fazia uma via de uma delegação total de decisões nós nos últimos talvez 20 anos 20 anos com a criação dos sistemas de saúde e proteções etc passamos por uma outra lógica que é quase radicalmente oposta que é a lógica de supermercado que é nós sentimos doentes e queremos que alguém rapidamente nos resolva o nosso problema da forma mais rapidamente possível com o menor inconveniente e o menor custo para nós passamos a quase querer comprar cuidados de saúde e saúde como se estivéssemos a comprar latas de atún e isso mudou a relação entre o cidadão o sistema de saúde e o médico e de certa forma muitas das pessoas hoje em dia não têm propriamente uma relação com o médico têm mais uma relação com o sistema de saúde que quer que lhe resolva os problemas e agora estamos a passar uma terceira fase que é com o Dr. Google em que as pessoas quando sentem doentes a primeira coisa que fazem é ir ao Google procurar as piores coisas possíveis que podem acontecer para aqueles sintomas e vão aparecer certamente e depois então sim vai procurar um profissional de saúde o que isso faz mais do que a anedota da pessoa ter aparecido um médico com 15 folhas impressas a partir do Google é muita da informação que os médicos tinham neste momento já está de alguma forma também disponível de outras formas a questão é como é que se transforma toda essa informação no conhecimento necessário para tomar uma decisão e como as pessoas já vão tendo mais informação vão cada vez mais querendo ser elas próprias parceiras no processo de decisão portanto aquela lógica de uma delegação total de decisão a passar para uma decisão partilhada é um caminho que está a começar a acontecer agora que vai mais uma vez mudar essa lógica de procura e de oferta diminui essa assimetria de informação obriga que o próprio médico tenha interesse em diminuir essa assimetria de informação nós no nosso sistema de saúde temos neste momento uma experiência desse género que já é possível a um doente decidir com o seu médico de família em decisão conjunta onde é que ele poderá ter uma uma operação por exemplo uma cirurgia num hospital os dois já podem escolher em conjunto qual hospital para onde ele deve ser direcionado já não precisa de ser o hospital mais perto o hospital de referência obrigatória etc é um mecanismo de livre escolha que foi introduzido
José Maria Pimentel 00:22:12.40há um ano e tal no nosso sistema de saúde mas antes disso como é que funcionava no fundo antes disso a escolha não era nem do doente nem do médico não ele tinha que ir para o hospital que seria o hospital
Pedro Pita Barros 00:22:22.36de referência daquela zona agora isso alargou-se era quase administrativo
José Maria Pimentel 00:22:28.48era administrativo e agora estamos a permitir que o doente que o médico
Pedro Pita Barros 00:22:31.90possam escolher um hospital diferente com base em informação que tenham sobre a qualidade dos cuidados prestados ou tempos de espera ou conveniência por qualquer outra ração mas já traduz em si mesma uma visão diferente do que é que é esta procura de cuidados de saúde já não é tão normativa de só pode ir para aqui ou só pode ir para ali é introduzir alguns elementos de flexibilidade
José Maria Pimentel 00:22:51.50isso é curioso é curioso mas é um lado mais administrativo não tanto relacionado com mudanças da simetria de informação
Pedro Pita Barros 00:22:57.72tem um bocado da simetria de informação porque para a pessoa poder escolher tem que ter alguma informação tem que ter alguma base de informação o que não estávamos a fazer antes era tirar-lhe toda a decisão toda a decisão a pessoa não precisava de se informar ou de pensar sobre essa informação se tinha aquele problema se tinha que fazer aquela operação era ali agora gostamos a dizer não é agora você tem uma escolha a pessoa tem que passar a ter alguma informação também e discutir essa informação com o seu médico o que muda é esta lógica de delegação de decisão que sempre existiu até este momento
José Maria Pimentel 00:23:27.82e é engraçado essa o que o Pedro está a contar isto voltando ao exemplo anterior há uma diminuição dessa simetria de informação embora também a diminuição percebida deva ser maior do que a diminuição real isto é o Google e a Fins também criam uma percepção criam ruim de muitas vezes muitas vezes que a pessoa acha que está informada e na prática não percebe a complexidade das coisas e eu estava-me a lembrar que isto é chamada anecdotal evidence mas imagino que seja que isto de facto aconteça que esta instituição onde nós falávamos da confiança no médico por exemplo assuma uma forma diferente por exemplo num sistema como o nosso em que ela historicamente sempre esteve muito presente e tinha um peso grande isto é havia uma grande confiança no médico comparativamente com sistemas seguros privados por exemplo eu tenho um amigo que é médico que fez um estágio nos Estados Unidos e ele contava-me uma coisa que eu julgo ser raríssimo em Portugal embora até fizesse todo o sentido era quando ele dava uma consulta quando alguém lá ia a pessoa ia com um caderno na mão a apontar tudo o que ele dizia e a tirar notas para depois confirmar tudo aquilo e no fundo confirmar as várias iterações do tratamento que é uma coisa que não acontece em Portugal é muito curioso no fundo havia uma quer dizer isto tem os dois lados o positivo e o negativo por um lado refletiu uma certa desconfiança mas por outro lado também o interesse em controlar a pessoa ela própria estar dentro do processo sim
Pedro Pita Barros 00:24:50.30embora aí às vezes nos Estados Unidos é difícil distinguir também o quanto às vezes eles fazem isso para efeitos de eventual litigância futura com a seguradora pois às vezes não é nada claro tanto que nos Estados Unidos havia muito do que chamava medicina defensiva os médicos tomarem decisões simplesmente com o objetivo de se protegerem por o caso de alguma coisa correr mal eles disseram não, não eu precavi tudo que obviamente onerava e onera o sistema de saúde com atos que não são necessários e às vezes até prejudiciais e aqui nós nunca tivemos tanto isso o que nós temos de transformação nessa parte da relação médica doente é em comunidades pequenas havia muito essa ligação do médico aos doentes porque era inevitável mas conforme foi-se crescendo em termos do tipo de cuidados que se presta e da sugesticação nós até fomos mudando para um modelo onde essa componente se foi diluindo as pessoas não têm propriamente uma relação de longo prazo com o cirurgião cardíaco que os opera num transplante ou numa sequência de alguma pode ver uma vez não tem mais que isso o que nós estamos a recuperar agora é com o advento das doenças crónicas com o aumento das doenças crónicas essa lógica de relação repetida e de corrida de longo prazo com o médico volta a ganhar importância portanto já não é tanto o ortopolista que me soluciona a perna partida que eu vi uma vez e nunca mais vou ver é o meu médico de família ou aquele médico que me acompanha durante os últimos 20 ou 30 anos em que eu vou ter uma certa carga de doença e é aí que estamos a retomar a lógica da relação do médico com o doente nessa parte de como preparar todo um trajeto de longo prazo e não apenas a solucionar uma situação aguda
José Maria Pimentel 00:26:31.20e isso é uma solução eficiente quer dizer pegando aqui aliás estou-me a lembrar da conversa com o Luís Cabral em que falávamos da teoria dos jogos e adotando aqui a perspectiva mais ou menos cínica da economia nestas coisas mas isso acaba por ser um jogo repetido e portanto no fundo cria todos os incentivos para que da parte do médico enquanto agente desse jogo haja uma defesa dos interesses também do doente
Pedro Pita Barros 00:26:57.70muito mais do que no jogo isolado sim embora aqui haja uma transformação nessa lógica do jogo repetido face ao que é que era no passado portanto se nós regularmos 60 anos essa lógica do jogo repetido tinha uma lógica muito económica no seguinte sentido como o médico recebia do doente e não havia sistemas de proteção que temos hoje a remuneração do médico dependia muito do doente estar satisfeito em não mudar e portanto a lógica de se manter na relação era clara a partir do momento em que nós temos o Serviço Nacional de Saúde que contrata os médicos que prestam o serviço com um salário fixo o médico tem maior ou menor relação com o doente não faz muita diferença para a sua remuneração e portanto vamos passar muito mais de uma motivação extrínseca através do efeito monetário para a motivação intrínseca do médico querer fazer um bom trabalho nessa relação e isso transforma muito esse próprio jogo repetido quais são as dimensões relevantes para o médico nesse jogo repetido com a criação de alguns mecanismos novos de pagamento aos médicos e aqui volta a entrar a economia a definição desses mecanismos em que se passa a ver situações em que nós pagamos em que é perfeito o pagamento ao médico de acordo com ele atingir determinados objetivos de saúde da população que ele cobra ele volta a ter o interesse nessa relação repetida se traduzindo num melhor comportamento um comportamento mais saudável da pessoa e de antecipar problemas e de evitar problemas portanto nós vamos tendo ao longo do tempo consoante os mecanismos institucionais que vamos criando variações na intensidade dessa própria relação médico-doente e o que temos agora
José Maria Pimentel 00:28:17.54o mecanismo institucional que temos agora passa por isso em Portugal? 00:28:20.88sim nós tivemos
Pedro Pita Barros 00:28:22.52os centros de saúde puros e duros em que o médico recebia por um salário independentemente do que resultasse depois em 2005 transformou-se parte do sistema em unidade de estudo familiar em que eles agora têm que se atingirem determinados objetivos de indicadores para a população que estão a cobrir têm alguns bónus adicionais têm alguma remuneração adicional portanto passa-se a ter aquilo que faz algum sentido que é pagar não a situação de doença que é o ato quando está doente mas pagar por conseguir evitar a doença é uma questão de gestão
José Maria Pimentel 00:28:52.38que a performance indica se for usar um gestionês
Pedro Pita Barros 00:28:55.82é de alguma forma sim com a questão curiosa por exemplo em saúde fala-se muito que é muito importante a prevenção mas pagar prevenção pelo resultado é pagar por algo que nós não observamos nem vemos porque se eu te fizer uma boa prevenção evita um problema futuro eu não observo um problema futuro que não aconteceu e portanto acaba por pagar por processo e pagar por processo muitas vezes gera apenas processo sem gerar necessariamente resultados e portanto há aqui uma tensão destes sistemas de pagamento com as decisões dos médicos e dos doentes que faz muita diferença é um problema
José Maria Pimentel 00:29:27.56a gestão de risco é isso mesmo como é evitar que algo aconteça
Pedro Pita Barros 00:29:31.24mas a gestão de risco com o comportamento de agentes misturados exato e temos dois tipos de agentes económicos envolvidos que são os médicos e os doentes e portanto a coisa torna-se interessante quando eu tento ver qual é o papel de cada um deles no meio deste processo
José Maria Pimentel 00:29:47.34aquilo que nós falávamos há bocado falávamos dos seguros e depois não cheguei a falar de um pormenor interessante também porque o Pedro dizia com razão que o Sistema Nacional de Saúde na prática é um seguro no caso um seguro público mutualizado entre todos os contribuintes mas os seguros de saúde têm uma particularidade face aos outros seguros porque no seguro normal o risco de eu ter um seguro por exemplo o risco de eu ter um seguro no carro é que eu vou ter o tipo de condição mais agressiva do que tenho do que teria se não tivesse o seguro isso provavelmente também existe nos seguros de saúde mas o grande
Pedro Pita Barros 00:30:15.62isto é o que se chama
José Maria Pimentel 00:30:17.60normalmente risco moral exatamente se mora em inglês isto é o seguro melhor porque no fundo o risco da pessoa se portar mal essa expressão aqui no caso da saúde existe este risco moral mas não tanto é eu ter comportamentos que agravem a minha saúde embora provavelmente também tenha algum peso mas sobretudo depois ir gastar indiscriminadamente como não estou a pagar
Pedro Pita Barros 00:30:34.66sim existem os dois tipos de risco moral o primeiro é o que nós chamamos risco moral exante que é as pessoas terem menores cuidados de prevenção basicamente fazer jantaradas a torto e a direito até ter um problema cardíaco mas isso tem um peso relevante? 00:30:50.48nunca houve ninguém que conseguisse medir bem esse efeito
José Maria Pimentel 00:30:52.26que é bastante complicado sobretudo num país em que toda a gente contribui
Pedro Pita Barros 00:30:56.68mas há algum efeito certamente observando pelo menos os esforços que andam a ser feitos pela direção geral de saúde consciencializar as pessoas a ter uma vida mais saudável seja consumir menos açúcar seja consumir menos sal tudo isso são comportamentos de risco seja fazendo mais exercício e portanto se nós tivéssemos completa consciência do efeito que esses comportamentos têm sobre a nossa saúde e tivesse completamente assimilado os benefícios provavelmente teríamos atitudes diferentes claro que é difícil distinguir entre o que é que é comportamento por termos proteção de seguro o que é que é comportamento por não termos miopia face aos efeitos futuros daí que não se tenha uma medida precisa mas sim não é considerado o principal problema dos seguros temos depois esse outro do moral azar do risco moral do exposto que é que se as pessoas não pagam querem até ao ponto em que o benefício que tem adicional que tem é basicamente zero portanto querem mesmo que aquilo não faça mal isto é desde que não faça mal quer exatamente basta não fazer mal basta não fazer mal para querer e isso obviamente leva a um consumo excessivo de recursos e que pode ser controlado de várias formas uma delas é ter algum pagamento que leva às famosas taxas moderadoras e às compartilhações dos medicamentos que são quantitativamente bastante mais importantes que as taxas moderadoras ou também pode levar a mecanismos do lado da oferta no fundo decisões dos médicos ou dos profissionais clínicos a dizerem não senhor você quer isso mas não vai ter porque não se justifica que às vezes também se torna difícil face a uma população que se torna cada vez mais exigente em termos de direitos que acha que tem e das expectativas que tem quanto ao que deve receber em cada situação e portanto como que podíamos ter soluções com mais seguro se tivéssemos maior controle do lado da oferta mas o controle do lado da oferta também não é fácil de aplicar porque a pressão pública depois é grande
José Maria Pimentel 00:32:48.92eu não sei se o Pedro tem noção qual é a evidência empírica que existe em relação a este risco moral exposto este risco moral a posteriori por exemplo entre porque pode ter várias formas pode ser pessoas irem demais às urgências pode ser pessoas no fundo pessoas irem ao médico ou o médico na dúvida recomendar determinadas intervenções por exemplo a exagero pode ser o médico ser levado e isto nós sabemos que acontece imenso a prescrever medicamento em exagero porque a pessoa não quer sair de lá de Monsa Habanar sem uma receita na mão e esses medicamentos serem compartilhados e provavelmente até há mais hipóteses que eu não estou a lembrar agora disto tudo tem-se alguma ideia em relação àquilo que tem mais peso que é mais material na prática?
Pedro Pita Barros 00:33:33.32Não existe alguma tentativa estimativa desses aspectos mas se frontam uma dificuldade básica o que eu considero que está a mais ou que está a menos desse efeito de risco moral depende muito do equilíbrio que eu quero ter entre proteger que significa aceitar um bocadinho mais de risco moral ou ter eficiência no consumo de recursos que significa desproteger portanto eu tenho dois objetivos e um único instrumento que é o seguro e os dois objetivos são dar proteção mas ter um consumo eficiente e esse equilíbrio pode ser diferente para diferentes pessoas pessoas com maior aversão ao risco eu devia proteger mais pode mudar ao longo do tempo situações em que possa fazer mais diferença o efeito de risco moral eu posso querer controlar mais com mais eficiência portanto isso torna-se muito complicado ter uma medição exata para isso houve algumas tentativas e colocavam em que algumas situações de proteção de seguro deveriam ser nós que são as gbc de seguro completo deveriam ser 80% ser pago pelo sistema de proteção 20% ser pago pela pessoa mas
José Maria Pimentel 00:34:32.96isso esbarra na questão do direito à saúde não já vamos
Pedro Pita Barros 00:34:37.48dizer o direito à saúde não esbarra totalmente porque o que nós estamos a dizer é que pode ser do próprio interesse das pessoas de forma a terem menores contribuições terem algum pagamento no momento de utilização o que é que esbarra aqui em Portugal nesse aspecto é como temos um sistema completamente solidário através de impostos o eu utilizar menos não me diminui o pagamento que eu faço portanto eu nunca sinto o benefício de utilizar menos e ter uma regra desse género e claro que depende também de todas as situações em que faça sentido eu utilizar melhor ou pior os recursos existentes por exemplo taxas moderadoras nas urgências e na ida a consultas em que a decisão de iniciar o processo é do doente então faz sentido que ele tenha algum controle através disso se estivermos a falar em ter uma cirurgia já depois de consultas de especialidade hospitalar o doente basicamente não tem a opção de dizer eu quero fazer a cirurgia ou não quero fazer a cirurgia então não vale a pena ter uma taxa moderadora para alterar um comportamento que não se vai alterar por definição e portanto isso não deixará de fazer sentido nesse campo tal como se eu por exemplo dissesse que as pessoas teriam que pagar 40% do valor de uma cirurgia não faria sentido porque elas não controlam isso e pode ser um valor excessivo em termos de desprotecção financeira portanto nós temos que equilibrar estes objetivos é nesse equilíbrio de objetivos que se torna muito difícil perceber o que é que é certo e o que é que é errado muitas vezes vai-se fazendo por tentativa e erro e afinando marginalmente mudando para cima um bocadinho para baixo esses valores retomando o que eu interrompi há pouco do direito à saúde o direito à saúde é uma coisa engraçada porque na verdade é impossível garantir o direito à saúde naquela lógica de que a saúde é algo que nós produzimos com o nosso corpo e com outros recursos seja alimentação seja produtos médicos etc eu não consigo garantir que uma pessoa tem um determinado nível de saúde
José Maria Pimentel 00:36:12.68sempre no fundo é que consegue-se garantir direito a cuidados de saúde exatamente eu consigo garantir
Pedro Pita Barros 00:36:17.44o acesso a cuidados de saúde quando preciso em determinadas condições o que faz uma questão completamente diferente e na área da economia da saúde é neste aspecto também muito comum fazer-se a distinção técnica entre desigualdades e iniquidades porque há desigualdades que eu quero ter forçosamente eu quero que uma pessoa mais idosa tenha mais consultas por ano do que uma pessoa com 20 e poucos anos isso é uma desigualdade na prática mas é uma desigualdade que eu aceito porque elas têm necessidades diferentes o que nós dizemos é que não deve haver desigualdades que não sejam justificadas por condições diferentes na lógica de se é equitativo ou não é equitativo que é diferente de igualdade
José Maria Pimentel 00:36:54.24de igualdade no fundo é um conceito quase estatístico mais positivista enquanto a equidade é um conceito mais normativo exatamente
Pedro Pita Barros 00:37:00.42mas muitas vezes a nossa discussão vai pela igualdade esquecendo-se que se levássemos à letra à igualdade criávamos iniquidades criávamos situações que não eram equitativas felizmente as pessoas tratam isto de um ponto de vista técnico essa distinção é muito clara e as pessoas quando tomam decisões com suporte técnico têm isso em conta mas a discussão muitas vezes geral não tem essa distinção em conta explicitamente acho que as pessoas se lhes for explicado percebem que o que as pessoas não querem é pessoas na mesma igualdade de circunstâncias serem tratadas em condições desiguais mas percebem bem que se houver dificuldades diferenças de circunstâncias e maiores dificuldades de uns que eles sejam tratados de forma diferente claro exatamente sim faz todo o sentido mas daí que quando falamos em direito à saúde e começamos a meter estes questões de saúde não é exatamente objetiva quando tem questões de acesso e quando tem questões de acesso quer ter acesso desiguais para pessoas para pessoas com circunstâncias desiguais torna-se muito mais confuso o que é que significa
José Maria Pimentel 00:37:57.58o direito à saúde determinar qual é que é o objetivo sobretudo para toda a gente
Pedro Pita Barros 00:38:03.38e que equilibres que trade-offs é que a pessoa está disposto a fazer nessas decisões
José Maria Pimentel 00:38:08.02A questão das taxas moderadoras que o Pedro falou é um tema interessante um tema polémico mais ou menos como nós sabemos a minha visão pessoal em relação a isto a minha intuição é que deverá sempre haver taxas moderadoras a questão é a dimensão delas na medida em que não havendo lá está naquilo que dependa da ação do utente aquilo que não dependa claro que não porque aí não está a moderar nada só se fossem taxas moderadoras sobre o médico e aí poderiam ser até contraproducentes mas taxas moderadoras sobre aquilo que parte da ação do utente é evidente que faz sentido para impedir que lá está que a pessoa se desloca a um hospital se desloca a uma consulta ou queira um medicamento mesmo numa situação em que acho que aquilo tem um benefício marginal ou praticamente zero o que obviamente acontece muitas vezes e esse é um problema real nas urgências muitas vezes por exemplo tem lá pessoas que vão lá recorrentemente por não ter isto depois aqui a grande questão é qual é o valor que se estabelece e o grande problema no meio disto é que o valor de x
Pedro Pita Barros 00:39:07.56pode ser um valor baixo para algumas pessoas pode ser um valor tão baixo que não mudera nada e para outras
José Maria Pimentel 00:39:12.32pode ser um valor tão alto que impede a pessoa de ter acesso ao cuidado de saúde que devia ter há alguma maneira de ter uma taxa moderadora proporcional ao rendimento ou isso na prática é impossível é muito difícil ter isso
Pedro Pita Barros 00:39:26.90mas de alguma forma nós aproximamos com a lógica das isenções que existem em que existem com mais isenções também tem mais metade das pessoas não paga taxa moderadora mas ao permitir
José Maria Pimentel 00:39:38.00às pessoas estarem isentas também não se deixa de estar a moderar
Pedro Pita Barros 00:39:41.58mas estou a evitar elas não irem por causa da falta de rendimento para isso agora nós temos feito com alguma regularidade ou pelo menos fizemos durante 3 anos durante 6 anos 2 em 2 anos um inquérito em que se perguntava às pessoas o que é que tinham feito quando se sentiam doentes e se quando não foram ao médio porque é que não foram e também quando foram qual tinha sido a divisão das despesas que tiveram depois daí e é muito curioso que a quantidade de pessoas que diz que não vai porque a taxa moderadora impediu é relativamente pequena claro face ao total e portanto não é propriamente um aspecto que esteja muito forte no sentido de termos muitas situações de pessoas que não têm cuidados de saúde que deviam por causa desse valor o que assim mesmo também é interessante do ponto de vista económico porque levanta a questão então o que é que as taxas moderadoras estão a fazer ou estão no nível absolutamente certo
José Maria Pimentel 00:40:32.44ou então estão demasiado
Pedro Pita Barros 00:40:34.20quando tentamos ver essa outra parte percebendo será que as pessoas têm que ir aos serviços de saúde porque tomaram decisões antes de não ir por causa da taxa moderadora que se agravaram também encontra que seria então a situação de dissuação indevida também não são muitas pessoas que têm essa dissuação indevida e quando perguntamos às pessoas o que é que elas fazem quando sentem doentes e não vão a maior parte de elas tomam automedicação e fazem isso porque acham que o problema não era muito grave portanto as taxas moderadoras têm algum papel na margem mas não muito importante porque nós percebemos pouco hoje em dia qual é o papel da própria alternativa que existe a ir que é a automedicação faça a decisão de ir a um serviço de saúde e essa é uma parte que nós conhecemos mal em termos de procura porque quando falamos em taxas moderadoras e no acesso ao cuidado de saúde muitas vezes encaramos apenas a opção da pessoa ir ou não ir e se não for não fez nada o que nos tem aparecido é que o não fazer nada normalmente não é verdade claro que a pessoa tenta fazer qualquer coisa automedicar-se quantas vezes as pessoas se sentiram um bocadinho doentes e em vez de ir a uma urgência ou a um centro de saúde tomaram uma aspirina ou perguntaram a um amigo o que é que eu posso tomar para isto melhorar ou tomaram um último medicamento a última vez que sentiram aquele tipo de problemas portanto há aqui uma sim há um desconhecimento
José Maria Pimentel 00:41:46.92em relação à eficácia dessa alternativa
Pedro Pita Barros 00:41:48.68portanto começa a haver uma alternativa que não é simplesmente não ir que nós não sabemos exatamente qual é o papel que ela tem nas escolhas das pessoas neste momento as taxas moderadas em si mesmo é um tema que me fascina pela componente política que ela tem no sentido em que tem um peso desproporcionado face à sua importância no sistema de saúde exatamente porque quando nós olhamos para do outro lado quanto é que pesam as taxas moderadoras nos orçamentos das famílias e olhamos isso através dos inquéritos às despesas das famílias vemos que é uma parte muito pequenina quando perguntamos ok, então se isso é uma parte pequenina o que é que tem a grande parte da despesa das famílias em termos de saúde pagamentos direitos que não é produzido pelo seguro é parte dos medicamentos portanto apesar dos preços dos medicamentos terem baixado muito apesar de haver alguma compartilhação do Estado mesmo assim é uma componente elevada que lá está e quando nós perguntamos nos tais inquéritos às pessoas onde é que gastou dinheiro quando vai a uma consulta e pedimos às pessoas para incluir quanto é que foi a deslocação quanto é que foi quanto é que pagou pela consulta quanto é que foi outros custos e quanto é que foi a despesa de medicamentos que saiu dali o que ela paga em medicamentos que saiu dali é a parte substancial claro e portanto nós temos um sistema muito pensado no ato da consulta e esquecemos depois os custos que estão à saída do hospital do hospital da consulta de hospital onde for e essa parte é verdadeiramente curiosa nós temos quase uma distorção de pensamento de análise do que é que faz a diferença nesta procura sim
José Maria Pimentel 00:43:09.88exatamente ou seja independentemente do benefício para o sistema que tem as taxas moderadoras o custo para quem as paga é muito menor comparativamente com outros fatores e essa questão do que o Pedro falou dos indicamentos e não só leva a outra coisa que eu lhe queria perguntar porque é quase um paradoxo aparentemente é um paradoxo porque num país como Portugal em que existe essa mutualização do seguro no fundo é um seguro para o qual contribuímos todos e há um sistema nacional de saúde é dos países da Europa ou da União Europeia em que há maior porcentagem paga pelos particulares sim mas isso está associado embora tenha aumentado também é um fenómeno acho eu que sim
Pedro Pita Barros 00:43:45.76aí há duas coisas que vale a pena esclarecer porque há alguma confusão à volta disso a primeira é os pagamentos diretos em Portugal tem uma grande componente de pagamentos que as pessoas fazem mas que a decisão pertenceu a alguém do Serviço Nacional de Saúde normalmente fala-se dos pagamentos privados e muitas vezes as pessoas têm ideia há quem há sim são as pessoas que não tendo resposta no Serviço Nacional de Saúde vão ocorrer aos grupos privados ter cuidados de saúde não é isso que está em causa na maior parte desses pagamentos o que está aí é quando a pessoa vai a uma consulta pagou essa taxa moderadora quando saiu saiu com a prescrição e nessa prescrição ela vai pagar um terço do custo dos medicamentos que lá está e é essa parte dos medicamentos que tem grande peso nas despesas das famílias que faz essa parte privada muito grande pode ser medicamentos pode ser análise pode ser outras coisas pode ser pagamentos que a pessoa faz mas cuja decisão que dá origem a essa despesa teve muitas vezes a origem no Serviço Nacional de Saúde é apenas a participação que é pedida à pessoa desse aspecto e portanto não é uma corrida ao setor privado e portanto o que é que aconteceu nos últimos anos nesse aspecto para vermos subir essa despesa privada das pessoas na verdade não foi nada que tenha a ver com o funcionamento do sistema de saúde foi uma coisa simplesmente do sistema fiscal com a entrada da Troika em 2011 uma das medidas que foi adotada que já se falava há algum tempo era uma alteração dos benefícios fiscais em sede IRS e no fundo se eu tiver a pegar nos meus 30% de despesas em medicamentos e tiver a rebater no IRS eu vou receber alguma coisa de volta IRS por isso esse benefício fiscal de sendo eliminado passou a ser contabilizado como despesa privada e não como despesa pública embora o consumo de medicamentos subjacente tenha mantido constante curioso e portanto quando há algum alarme a dizer aumentou a despesa privada as pessoas o primeiro efeito é vamos lá descontar disso o que é que foi a alteração
José Maria Pimentel 00:45:37.58do regime dos benefícios fiscais bom e isto mostra outra coisa também que é uma rigidez da procura grande não é? 00:45:44.90sim e em geral
Pedro Pita Barros 00:45:45.52existe sendo muitas destas decisões tomadas ao nível do Serviço Nacional de Saúde o que o cidadão pode fazer é tomar ou não tomar o medicamento e basicamente o que nós estamos a dizer como as pessoas mesmo na despesa do IRS têm que gastar primeiro e receber depois em sede do IRS esse tipo de poupança fiscal é muito pouco provável que vai afetar a decisão de comprar um medicamento ao marco não eu acho que não conheço ninguém que pense quando compra um medicamento numa farmácia deixa-me cá ver quanto é que eu vou receber de troca do IRS daqui a um ano quando isto for repartido portanto nós temos uma parte da alteração desses pesos que é muito mais estatística do que correspondendo a um comportamento real por causa desta miopia
José Maria Pimentel 00:46:27.10isto agora é uma tangente do que nós estamos a falar mas isso eu já pensei nisso não sei qual é a alternativa mas o sistema fiscal também não é eficiente nesse aspecto porque o incentivo o incentivo à pessoa com essa poupança seja aí sejam outras coisas que a pessoa deduz é muito diluído para a pessoa só ir receber de uma forma diferida se desse para liquidar digamos assim esse benefício logo no ato da compra ou no ato do pagamento da renda de casa ou uma coisa qualquer do género
Pedro Pita Barros 00:46:56.78mas sim mas isso não tem muito de componente política e de efeito de riqueza no momento em que a pessoa recebe mas não
José Maria Pimentel 00:47:03.64da alteração de comportamento naquele momento mas isso é uma tangente agora ocorreu-me
Pedro Pita Barros 00:47:08.38mas isso é verdade para a maior parte dos benefícios fiscais não sou a perguntar porque a questão lá a lógica é que comportamento é que se altera para haver este benefício fiscal nenhum
José Maria Pimentel 00:47:16.10a renda de casa é o outro se pagar a renda de casa recebe uma parte mas o outro lá está também não conheço ninguém que diga eu pago tantos euros mas deduzindo de pagos a maioria das pessoas
Pedro Pita Barros 00:47:28.04nem saberá pois poderá haver alguns que se interessam nisso embora seja ultra relevante
José Maria Pimentel 00:47:33.04na prática é ultra relevante esta questão das taxas moderadoras houve um um estudo que eu apanhei que o Pedro conhece de certeza e que eu não sei se isto é apenas das taxas moderadoras ou se tem também que ver com os copagamentos que é o RAND Health Insurance Experiment porque nós pensamos nos Estados Unidos e que foi basicamente aquilo é só taxas moderadoras não aquilo é tudo tudo o que implica partilha entre Estado entre Estado isto é entre seguro
Pedro Pita Barros 00:47:56.10e privado isso é o gold standard da análise económica de procura na área de saúde e o que eles concluíram
José Maria Pimentel 00:48:02.58pelo que eu percebi agora esteja muito mais dentro disso obviamente do que eu que li umas linhas sobre o assunto é que a existência de partilha desse pagamento diminui a procura mas diminui ao mesmo tempo procura quer dizer naquela talhada diminui ao mesmo tempo procura desnecessária e procura o que seria necessário ou seja no fundo há pessoas que teriam necessidade de determinados tratamentos que deixam de os ter ou cuidar de saúde
Pedro Pita Barros 00:48:26.50sim tem que ser visto ao longo de toda a cura de procura isso foi algo que eles fizeram uma experiência que eles fizeram nos Estados Unidos nos anos 70 e que provavelmente hoje não seria repetível nem foi repetível em nenhum país porquê? 00:48:40.92foi uma verdadeiramente experiência social parecida com experiências de outras ciências que foi atribuir pessoas de uma forma aleatória a diferentes planos de seguro e num dos casos eles pagavam muito do seu próprio bolso e tinham pouca proteção noutros tinham muita proteção e portanto foram ver ao longo dos anos quanto é que as pessoas gastavam em cuidados de saúde havia também uma proteção para situações de sistemas isto é se a despesa aumentasse muito saúde eles acabavam por cobrir senão as pessoas poderiam não querer aderir à experiência mas conseguiram com isto de uma forma relativamente simples aleatorizar quem é que tinha que tipo de plano de seguro e ver como é que o comportamento ocorria e aí o que eles tiveram foi pessoas com o maior seguro consumiam mais e em alguns casos esse maior consumo traduzia-se em benefícios de saúde noutros casos também não se traduzia dependia também do tipo de cuidados se trinçaram os dois que é difícil mas eles tinham lá vários tipos de cuidados se eram cuidados de urgência se eram cuidados de medicamentos se eram outras coisas o que esse estudo teve de interessante foi mostrar que a elasticidade procura preço não era zero esse é um conceito que temos que clarificar em que as pessoas reagem ao preço dos cuidados de saúde aquela ideia de que a saúde não tem preço e se for preciso eu o utilizo mesmo isso provavelmente é verdade se uma pessoa tiver um AVC ou se tiver um ataque de coração situações extremas mas a maior parte das pessoas não tem isso durante todos os meses durante um ano inteiro e portanto nas coisas mais habituais que se consome em termos de recursos ligados a cuidados de saúde as pessoas são sensíveis ao preço mesmo que pareça que não e essa sensibilidade pode ser pequena mas não é zero o que significa que o instrumento preço pode ser usado também na procura de cuidados de saúde como é noutros setores para ajudar a modular a procura e a importância desse estudo americano foi trazer para a discussão a dizer ok a saúde é diferente mas tem aspectos que não são tão diferentes assim nesta reação das pessoas mas nunca mais foi repetido nada do
José Maria Pimentel 00:50:36.34é um estudo interessante porque esse tipo de estudos às vezes só existem em regimes didatoriais porque as democracias por razões óbvias convivem mal com isso ou se houver muito dinheiro
Pedro Pita Barros 00:50:46.84para fazer com que as pessoas não percam por estarem a participar no estudo porque aquilo deve ser durante vários anos a fazer esse seguimento das pessoas outro aspecto importante desse estudo também foi às vezes consumir mais não é necessariamente ter melhores resultados de saúde e portanto chegar àquela fase em que a utilização adicional não traz nenhum benefício e só traz a utilização de recursos é também uma mensagem importante nós conseguimos ver isso de alguma forma em Portugal também quando olhamos para o papel dos subsistemas porque os subsistemas acabam por ser seguro adicional e que sobretudo trazem um conforto de acesso a especialistas de uma forma mais rápida no Serviço Nacional de Saúde e quando nós vamos ver a regularidade se as pessoas com o mais seguro se utilizam mais consultas a resposta é sim e se o preço relativo digamos assim de consultas especialistas o acesso a consultas especialistas é mais fácil deverão utilizar mais consultas especialistas e quando olhamos para os subsistemas isso acontece quando perguntamos depois mas em média o estado de saúde deles é melhor que o dos outros a resposta é não e portanto utilizam recursos mais especializados mas sem nenhum benefício real a prazo para a saúde e portanto é uma utilização de certa forma excessiva também de recursos
José Maria Pimentel 00:51:56.26o problema disso foi a palavra que o PES utilizou aí no meio e bem que é em média e o problema depois é conseguir quando a palavra em estressar era nesse sentido no fundo é ok nós concluímos que há tratamentos em excesso mas também há outros que são imprescindíveis como conseguir montar
Pedro Pita Barros 00:52:12.64o sistema de modo a que no caso de consultas torna-se mais fácil porque consultas mesmo que sejam consultas de especialidades diferentes acabam por ter uma natureza muito similar não comparando consultas com intervenções cirúrgicas só olhando mesmo para as consultas mesmo olhando para diferentes pontos de utilização do sistema também encontramos essas diferenças pode ser as pessoas que utilizam mais ou utilizam intensivamente mais consultas não têm benefício adicional de ter subsistemas em termos da sua saúde utilizam ainda mais consultas ok mas aquelas que já vão pouco a consultas por qualquer razão e mesmo quando têm um subsistema também utilizam mais do que utilizavam antes de ter mas também não lhes traz grande benefício em termos de saúde portanto é um efeito regular porque eles que estão lá trazem conforto trazem acesso rápido mas a prazo não se nota a diferença de estar de saúde
José Maria Pimentel 00:52:57.96os subsistemas que existem não aumentam a eficiência do sistema no fundo na margem sim não aumentam
Pedro Pita Barros 00:53:06.52o estado de saúde das pessoas o que ao mesmo tempo podemos ler isto por um lado mau quer dizer então o que é que eles andam a fazer mas podemos ler por um lado bom que é se o Serviço Nacional de Saúde também tiver a fazer um bom serviço então eu também não esperaria que isto tivesse um grande efeito sim exatamente portanto podemos tentar ver dos dois lados disso e portanto isto que lá obviamente coloca a questão de será que um modelo de subsistemas é um modelo que seria alternativo ao Serviço Nacional de Saúde ou há alguma vantagem em ter subsistemas em cima do Serviço Nacional de Saúde e a resposta basicamente é não
José Maria Pimentel 00:53:34.04do ponto de vista se o Sistema Nacional de Saúde estiver bem desenhado não há nenhuma razão para serem necessários outros sistemas isso é mais ou menos é mais ou menos consensual o que acontece é evidente que ele não está desenhado de uma forma perfeita e tem as suas limitações e sobretudo existe aqui eu acho que é uma se calhar até se calhar é a pergunta central para mim desta conversa sobretudo ter a opinião do Pedro sobre isto que é nós temos claramente este é um mercado complexo ultra complexo complexo no sentido de ser tem muitas coisas tem muitas coisas exatamente no sentido de ser complicado mas também no sentido de ser confuso ou seja ter muitas peças diferentes com interligações que são confusantes o que leva no fundo é que nenhum dos sistemas seja perfeito o sistema como o nosso é um sistema que vai sempre ter problemas de eficiência ou seja vai usar recursos a mais para obter o mesmo fim um sistema um sistema sente-se seguros privados e no limite do sistema é que não haja mutualização é muito mais eficiente mas é obviamente um sistema menos eficaz porque não cobra as pessoas todas
Pedro Pita Barros 00:54:33.14é mais eficiente numa dimensão que seria a utilização de recursos mas menos eficiente noutra que é o valor da proteção que é dada porque aqui eficiência tem que ser visto o que significa exatamente
José Maria Pimentel 00:54:42.50sim sim agregada claro que sim sim sim eu digo eficácia para quem para quem utiliza aqueles que ficam de fora claro para esses claramente não existe eficácia nenhuma porque ficam sem sem direita aquela assistência agora neste espectro não é que nós temos de um lado um sistema completamente mutualizado sem taxas moderadoras sem absolutamente nada e que será inevitavelmente ineficiente e do outro lado um sistema de mercado puro na sua opinião quer dizer sobretudo com base naquilo que nos anos que leva de investigação disto qual é a quadratura do ciclo que se consegue fazer e sobretudo e eu acho que isso seria sobretudo interessante pegando no caso português e passando para aquilo que seria o ideal em termos do trade-off entre estas duas realidades
Pedro Pita Barros 00:55:25.70Ah essa é a pergunta
José Maria Pimentel 00:55:27.66dos muitos milhões de euros Exato eu disse eu disse que era mais importante Primeiro
Pedro Pita Barros 00:55:33.34a importância da cobertura de seguro nunca deve ser descurada e portanto um sistema deve ter perto de cobertura universal isto é deve ter cobertura universal no sentido de todas as pessoas estarem cobertas e poderá aceitar algumas taxas moderadoras em alguns pontos onde a decisão das pessoas possa criar utilização de recursos sem haver o benefício correspondente e isso parece ser relativamente claro depois disso há a questão de como organizar a melhor forma das pessoas utilizarem os recursos dentro do sistema nesta lógica da delegação de decisões nos médicos e na classe nos profissionais de saúde e aí é menos claro qual é a melhor forma de fazer isso neste momento eu tento para a inclinação para pensar que com o aumentar das doenças crónicas e com a importância do seguimento das pessoas a relação de longo prazo do médico com o doente nos cuidados de estudo primários vai adquirir uma centralidade que já teve e que depois perdeu para o hospital enquanto solucionador de mecanismos agudos e portanto o médico dos cuidados de estudo primários deveria ser cada vez mais o gestor do doente de alguma forma gestor do doente no seguinte sentido que é perguntar ao doente o que é que é realmente importante para si na sua doença e depois orientar nesse sentido e isto porque quando o pessoal tem 3, 4 doenças crónicas a melhor forma de lidar com elas dado que têm interligações entre si poderá ser distinta de pessoa para pessoa enquanto que nós tivemos um sistema que se criou centrado num hospital nos últimos 30 40 anos em que basicamente se quer standardização queremos que toda a gente seja tratada da mesma forma até porque se não for achamos que é discriminação se quando passamos a ter o acompanhamento de um doente ao longo do tempo eu quero é que ele tenha a situação que ele acha que é mais favorável para ele e se as pessoas tiverem preferências diferentes tiverem vontades diferentes valorizarem de formas diferentes dimensões distintas posso querer ter uma solução diferente para cada pessoa e portanto o melhor valor social criado pelo sistema de saúde pode ser tratar de forma diferente consoante as frequências das pessoas e não tratar todos de mesma forma igual isto tem muito a ver com o produto que é feito que em vez de ser tratar apenas pernas partidas da mesma forma em toda a gente é como é que eu lido com um diabético que é hipertenso e o que é que é importante para ele na gestão do seu dia-a-dia e isso vai trazer provavelmente uma reformulação do próprio sistema de saúde uma das coisas que eu ouvi apresentar há 5, 6 anos numa conferência e tive pena de não ter na altura o telemóvel para tirar a fotografia foi uma pessoa que apresentava um trabalho em que tinha que basicamente o que ela dizia é aquilo que o sistema de saúde ou os profissionais de saúde decidem que os doentes querem não é sempre aquilo que os doentes querem e aquilo que os doentes querem nem sempre é o mais caro que existe o que significa que nós temos provavelmente quando falamos destas quadraturas de financiamentos de sistemas de saúde etc temos provavelmente que confiar mais na liberdade das pessoas de escolherem o seu caminho que não será necessariamente a parte mais custosa do sistema de saúde daí por exemplo como custo imenso quando se fala com o envelhecimento vai trazer custos muito elevados não é necessário
José Maria Pimentel 00:58:38.40claro o Pedro fala disso fala isto escreve sobre isso no ensaio da fundação
Pedro Pita Barros 00:58:43.72e isso é uma coisa que a maior parte dos meus colegas da economia da saúde sentem nos respectivos países que é há uma obsessão com o envelhecimento de afetar os custos quando na verdade não temos nenhuma evidência disso e mais que isso a organização do sistema de saúde até pode ser feita de forma diferente e libertar recursos desse campo e portanto o sistema de saúde perfeito que era aquilo onde nós estávamos na área qual é o melhor provavelmente terá que lidar com garantir essa cobertura universal exceto naquelas margens onde a decisão individual pode ter muita influência nos custos sem benefícios e a sua arquitetura interna da pessoa navegar o sistema tem que ser diferente do que tem sido até agora e portanto há um desafio organizacional
José Maria Pimentel 00:59:18.48para além de um desafio de qual é o grau de cobertura de seguro e qual é o mecanismo de pagamentos que eu tenho Sim, e no fundo esse desafio organizacional tenta conciliar a expertise digamos assim dos médicos com também sondar as preferências dos utentes Sim, exatamente Que no fundo esse é um insight interessante que não se refletirão necessariamente num custo maior para o sistema Exatamente Até pode ser o contrário Exatamente
Pedro Pita Barros 00:59:41.60E muitas vezes nós temos quando olhamos com cuidado para algumas das coisas temos resultados surpreendentes para aquilo que é a nossa prática mas que depois pensando bem até fazem algum sentido mesmo nesta parte do envelhecimento Existem agora nos Estados Unidos vários trabalhos e há um autor que é interessante o Arthur Gawande que é médico de Harvard que escreveu um livro muito interessante e a partir do qual se consegue ter algumas das coisas que é um dos problemas gerais do envelhecimento e das pessoas em fim de vida é a queda A queda tipicamente antecipa depois uma série de problemas e uma rampa descendente para o fim último E qual é a melhor forma de evitar que as pessoas caiam é pô-las em ambientes super protegidos e de presença que não se mexam muito para não caírem No limite estar sentado o dia inteiro O que se descobriu em alguns trabalhos é levar as pessoas para fora do seu ambiente habitual e pô-los em um ambiente super protegido na verdade aumenta a mortalidade dessas pessoas e porquê? 01:00:37.08Porque perdem uma coisa essencial que é o propósito de vida e portanto isto significa que se calhar a melhor forma de aumentar a longevidade útil das pessoas é deixá-las correr alguns riscos mas que os mantenham um outro objetivo que é o propósito de vida isto num ponto de vista económico se faz só a simples coisa que é qual é a função objetivo qual é a utilidade das pessoas onde é que está e isso obriga o sistema de saúde a pensar de uma forma diferente obriga os profissionais de saúde a pensar nos objetivos do doente e não apenas nos objetivos da saúde física do doente em cada momento qual é o objetivo final o que é que faz a pessoa andar isto é muito económico no sentido que é como é que se consegue fazer o conhecimento das preferências do doente ou do cidadão por parte do profissional de saúde de maneira a que o que ele escolhe faça dele um agente mais ou menos perfeito do doente e que aumenta
José Maria Pimentel 01:01:24.58para utilizar o conceito económico a utilidade do doente esse é um exemplo interessante aliás é interessante até por outro motivo essa questão no fundo o que a ilação refira daí é que para aumentar essa função objetivo nesse derradeiro fim naquilo que é um fim em si mesmo e não apenas um meio que é nesse caso longevidade é preciso assumir algum risco e aquilo que eu acho que está muito presente em tudo o que tem a ver com a sociedade e na saúde em particular é a tolerância ao risco e por exemplo em Portugal eu lembro-me sempre quando leio sobre estas questões da saúde e do sistema nacional de saúde lembro-me sempre do Gert Hofstad que é um sociólogo holandês custo das diferenças culturais entre países é conhecido exatamente já falei aqui várias vezes no podcast e eu acho muito interessante há uma dimensão que ele tem muito interessante que é uma dimensão no fundo ele mede as diferenças culturais entre países ao longo de várias dimensões começaram por ser quatro agora são seis talvez e uma delas é o que ele chama aversão à incerteza que em Portugal é altíssima e isso é muito visível no debate público em relação a isto em relação ao sistema nacional de saúde é muito visível no lado bom e no lado mal disso por exemplo a nossa preferência culturalmente por um sistema estatal centralizado reflete imenso isto e o Pedro até falava nisso lá está no ensaio daquela relação amoródica que existe dos portugueses com o sistema nacional de saúde não é que tu sei para dizer mal mas no fundo na prática há um orgulho grande ou não havendo um orgulho pelo menos há um conforto grande e uma vontade que aquilo continue a existir e há uma tolerância muito baixa há incerteza ou risco agora não vale a pena estar a debruçar-nos sobre a diferença conceptual entre os dois há uma incerteza muito baixa há tudo o que acarreta um maior risco tudo o que implique o maior risco para o doente transversalmente é rejeitado mesmo que até possa ser uma solução
Pedro Pita Barros 01:03:09.10é e sobretudo vem provavelmente dessa tradição mas não é claro que neste momento uma população portuguesa não esteja a mudar algumas dessas preferências não é? 01:03:19.68porque chega a uma idade avançada com mais capacidade de tomar riscos capacidade física de fazer coisas não é? 01:03:27.56e isso tem-se observado nas várias sociedades quando se fala em turismo sénior das pessoas depois de reformadas viajar é muito má riscos mas o benefício de viajar
José Maria Pimentel 01:03:37.04claramente compensa o risco de ter um problema de saúde num país estrangeiro o turismo sénior em Portugal é relativamente raro o que é exatamente o reflexo dessa mentalidade
Pedro Pita Barros 01:03:45.30mas está a mudar está a aumentar e essa
José Maria Pimentel 01:03:47.88admito que sim embora eu não tenha reparado muito confesso mas admito que sim que esteja a aumentar sim faz sentido
Pedro Pita Barros 01:03:53.68não vemos o número de o número de pessoas reformadas que hoje em dia já faz viagens dentro do país e fora do país é muito maior do que há uns anos atrás
José Maria Pimentel 01:04:02.80claro se bem que o conceito reformado também é diferente sim mas porquê? 01:04:06.84porque tem melhor saúde
Pedro Pita Barros 01:04:07.68agora do que há uns anos atrás mas isso significa tomar riscos na prática não
José Maria Pimentel 01:04:11.00significa claro eu digo isto por exemplo o peso de certeza que já tiveste a percepção que o tipo de viagem vai a uma cidade qualquer no estrangeiro e é muito comum ver pessoas cabelos brancos ou seja claramente a idade avançada de outros países portugueses idosos a fazer turismo é o que eu nunca vi idosos a sério não estou a falar de pessoas que têm 65 anos e acabaram de reformar estou a falar de pessoas 70 avançadas e 80 é raríssimo e outro fenómeno isto é de novo a Necta Levinas mas por exemplo eu tenho uma prima que trabalha no Reino Unido e ela conta-me exatamente na área de saúde e ela contava-me que lá é muito comum as pessoas irem à consulta pessoas de idade sozinhas e em Portugal até é mal visto se eu for sozinha à consulta é o que é um conforto claro que aquelas pessoas têm mais probabilidade de cair de perder no limite ou de lhes acontecer qualquer coisa quando tinham 40 anos é evidente mas há uma tolerância ao risco há aquele risco para o bem e para o mal que é diferente eu acho interessante
Pedro Pita Barros 01:05:04.64digamos que é um dos pontos de interrogação como é que nós vamos conseguir evoluir no nosso sistema de saúde para isso e a preocupação de termos um sistema de saúde que tenha capacidade de resposta a essas necessidades diferentes das pessoas é uma coisa que eu acho que tem que ser pensada que fará parte dessa lógica de sistema de saúde ideal sim um bocado
José Maria Pimentel 01:05:24.80quer dizer deixar de ter uma solução linear para o sistema
Pedro Pita Barros 01:05:29.40aceitar pessoas diferentes podem ter soluções diferentes sem nenhuma razão que não seja
José Maria Pimentel 01:05:33.50as suas preferências que é uma coisa um bocadinho
Pedro Pita Barros 01:05:37.28difícil na sociedade portuguesa honestamente sinto agora já é uma conversa um bocadinho mais geral eu sinto que a sociedade portuguesa é pouco tolerante com a liberdade dos outros de cada um poder escolher o seu caminho a maior parte das vezes quando estamos em discussões é frequente nós estarmos a pensar ou estarmos a dizer o que é que achamos que o outro deve fazer mais do que lhe dizer as tuas opções são estas
José Maria Pimentel 01:05:57.56faz parte de agora escolher somos muito prescritivos é verdade sim compartilho completamente
Pedro Pita Barros 01:06:02.34e num sistema de saúde que vai ter várias tensões eu não sei se nós começamos a ter um pouco mais essa lógica de liberdade das pessoas terem a capacidade de dizer aos profissionais de saúde o que querem e poderem escolher os seus caminhos que entenderem
José Maria Pimentel 01:06:14.08e nós estamos preparados como dizia uma bisavó minha para o marido veste o casaco que eu tenho frio exatamente isso mas isso é outra das dimensões do Ofsted embora o modelo dele não seja perfeito que é o coletivismo versus individualismo e a nossa sociedade é coletivista para o bem e para o mal portanto é essa visão de coletivo de linearidade e de traversalidade ao sistema um exemplo interessante que ele dava também para a versão à incerteza relacionado com a área da saúde e que é muito relevante até para a nossa conversa é que nos países onde há maior a versão à incerteza como em Portugal tende a haver um rácio de médicos para enfermeiros alto ou seja tende a haver no mesmo sistema tende a haver uma proporção de médicos e enfermeiros com mais peso do lado dos médicos ou pelo menos com relativamente menos peso do lado dos médicos do que noutros países porquê? 01:06:59.56porque as pessoas querem que admitindo que o médico tem mais conhecimento sobre aquele tratamento exigem que seja o médico a fazer todas as tarefas quando na prática algumas delas podiam ser feitas por enfermeiros e isso também é um aerossistema em termos de custos na prática e aliás até me leva a outro ponto que há bocado não falámos nós falámos na questão da relação médico-doente na questão dos seguros enquanto no fundo soluções para o problema de raiz deste mercado e há outra solução que é comum e que existe em Portugal que é no fundo aquilo que a microeconomia chama restrições à entrada no fundo restringir a entrada restringir a oferta o lado da oferta naquele sistema e nós temos isso nos números clausos das faculdades de medicina temos isso no acesso à ordem no exame nos próprios estágios de internato e é um fenómeno que até tem estado tem dado muito o que falar agora recentemente porque há aquela questão de se há ou não há médicos a mais e por um lado aparentemente do lado da formação de médicos não é óbvio que haja médicos a mais mas depois do lado dos internatos parece haver médicos a mais porque não há o vento está-se a rir não sei se tem alguma coisa a dizer sobre isso ou se calhar já está a parte de falar sobre isso essa é
Pedro Pita Barros 01:08:17.30é uma das discussões eternas porque diz que há médicos a mais mas quando se diz que há médicos a mais muitas vezes a implicação lógica que se quer retirar é que se devia diminuir as admissões às faculdades de medicina mas isso é simplesmente reserva de mercado para alguns e subjacente muitas vezes a dizer médicos a mais o que se quer dizer na verdade é o Serviço Nacional de Saúde não tem capacidade de empregar todos os médicos que sejam formados o que é curioso porque não há nenhuma outra área em Portugal em que se garanta que o Estado emprega necessariamente todos os diplomados daquela área e portanto de certa forma quando nós temos médicos a mais temos várias coisas implícitas que se começarmos a descascar não são muito razoáveis quando nós falamos dos médicos a mais frequentemente o que se tem em mente é o rácio de médicos por cidadão em Portugal é maior do que nos outros países portanto isso do que a média o que sendo verdade normalmente me levanta sempre um problema de porque é que a média dos outros há de ser um bom padrão primeira coisa e a segunda coisa também é verdade que nós em algumas especialidades médicas temos menos profissionais que aqueles que devíamos ter por cá falam médicos de família é difícil dizer que há médicos a mais quando se diz que não há médicos de família suficientes para toda a gente há um contrasenso não faz muito sentido então como é que eu posso resolver então tenho médicos a mais em especialidades hospitalares portanto o que eu tenho que fazer é não deixar formar aí fazer formar outros mas quando se toma essa discussão estamos a ter uma visão muito fechada do que é que é o papel do Estado no meio disto e pensar qual é o papel que tem a formação no ensino superior na área da medicina é abastecer de força de trabalho o sistema de saúde Serviço Nacional de Saúde e Operadores Privados ou é permitir a uma geração de jovens cumprir o seu sonho de vida porque quando nós falamos qual é o papel do ensino superior nunca pensamos que é fornecer o número de técnicos que o Banco de Portugal precisa ou fornecer o número de técnicos que a SONAI precisa ou fornecer o número de biólogos que não sei que serviço precisa etc pensamos sempre o ensino superior existe com estas várias opções para permitir a cada pessoa cada jovem escolher um caminho de realização pessoal e profissional porque é que não adotamos a mesma visão na área da saúde e se adotarmos essa visão na área da saúde então dizer que temos médicos a mais ou menos não tem nada a ver com as vagas propriamente ditas tem a ver com saber ok qual é o número de recursos físicos ou de recursos humanos que nós precisamos para cumprir os planos assistenciais de que queremos ter e essa é uma discussão tipicamente muito diferente daquela que parece informar muita desta discussão eu digo isto e estava a marrer há pouco porque já tive uma discussão em que num auditório cheio de uma faculdade de medicina com 500 e tal estudantes eu era o único que tinha esta posição todos eles achavam que havia limitações à entrada dado que eles já tinham entrado exato claro que era a parte curiosa e os mais agarridos eram aqueles que tinham demorado 3 anos a conseguir entrar que é mesmo aquela lógica muito económica para mim lógica de pensamento económico é dado que eu tive este esforço todo para cá captar agora não me tirem a renda que eu quero ter
José Maria Pimentel 01:11:22.90claro exatamente a renda é a renda que eu quero ter e portanto essa parte da discussão
Pedro Pita Barros 01:11:28.24de haver médicos a mais ou menos tem então duas olhar para essas duas partes não ligar às vagas porque as vagas de ensino superior devem ter um objetivo social de realização de uma população e eu provavelmente prefiro um médico português a trabalhar em França na medicina que ele escolheu em vez de transformá-lo num engenheiro descontente numa empresa do norte do país de indústria de qualquer coisa e tem depois a parte completa que eu torno completamente ortogonal é isto quer dizer quais são os recursos humanos que eu preciso ter no Serviço Nacional de Saúde sendo que depois os privados também terão as suas decisões quanto a isso
José Maria Pimentel 01:12:01.14o sistema tem um problema e desse ponto de vista percebe-se a preocupação de quem é médico sobretudo se estiver em início de carreira ou sobretudo se estiver antes de começar o internato é que o sistema está construído de uma forma e aliás até entrou naquilo que falávamos há pouco é uma forma na minha opinião muito pouco respeitante até da vontade individual da pessoa porque a pessoa é posta numa forma da qual só sai passado para aí 12 anos e tem que estar não tem mas quase tem que estar naquela forma o que também não é a melhor solução e aí percebe-se alguém que é colocado nessa forma e de repente não tem colocação claro que o problema é muito menor do que noutros setores não há virtualmente pelo menos atualmente médicos desempregados em Portugal o que significa que o problema está muito longe de ter um grande problema mas também é verdade que enquanto tipo noutra área se ficar desempregado tem uma flexibilidade relativamente grande quer dizer e pode ser empregado em áreas muito diferentes e até muito diferentes da sua área de formação no caso da medicina não é bem assim porque o sistema está todo feito para uma formatação do início ao fim sim
Pedro Pita Barros 01:13:02.70mas eles podem mudar isso parece-me quase uma falsa questão porque porquê que um arqueólogo há de ser mais flexível na mudança de profissão do que um médico não há nenhuma razão objetiva para isso
José Maria Pimentel 01:13:13.76socialmente é capaz de haver ou seja um médico só se for por profissão social não é? 01:13:18.56não e por como não é normal acontecer como não é normal
Pedro Pita Barros 01:13:22.42acontecer é normal que um empregador
José Maria Pimentel 01:13:24.12não tenha essa quer dizer não se observamos isso por exemplo em Portugal comparativamente com países anglo-saxónicos por exemplo existe essa transversalidade de ocupações é muito menor e tem esse lado cultural de que as pessoas não estão um empregador de um banco por exemplo não está à espera de contratar um antropólogo porque acha que aquilo não faz sentido nenhum enquanto que se for nos Estados Unidos lhes parecerá muito mais normal no caso lá está para usar o exemplo de um banco por exemplo se calhar pode contratar até alguém de sociologia por exemplo mas o médico faz-lhe a mais impressão porque nunca contratou nenhum antes ou seja o sistema como nunca foi feito também não é fácil mas o número de médicos mas eu não acho que deva ser assim atenção eu digo é que é eu tenho a sensação por exemplo
Pedro Pita Barros 01:14:04.34que o número de médicos contratados por consultoras grandes também tem vindo a aumentar ao longo do tempo é mais médicos a optar por coisas desse género portanto eu acho que com o tempo iremos ver isso consigo pensar mesmo em encargos públicos quer dizer que mesmo o atual ministro da saúde é médico de saúde pública mas ele trabalha em gestão para aí há 20 anos portanto na prática na prática é uma pessoa que fez uma reconversão claro
José Maria Pimentel 01:14:27.46e há outros casos dos Luís Menezes por exemplo há vários médicos
Pedro Pita Barros 01:14:32.44que tiveram outros outros papéis portanto não é eu acho que existe uma pressão social para o médico ter que ver doentes e isso acaba por afetar um pouco a nossa visão também sobre essas sim e levar uma ineficiência no fundo das capacidades e obviamente que a formação muito longa também cria um outro aspecto curioso que é as pessoas dizerem muitas vezes mas já fizemos um longo grande investimento neles então agora temos que rentabilizar que é o custo afundar porque do ponto de vista económico para nós não fará
José Maria Pimentel 01:15:03.76um instituto para o economista dizer que já teve aquele custo ok
Pedro Pita Barros 01:15:06.70já não vai recuperar portanto que deve ser daqui para a frente mas isso muitas vezes não está presente no outro pensamento e isso é já tenho tido esse argumento do custo de formação quando dizem que eu não posso ter tantas vagas de medicina porque estou a formar pessoas que depois não vão poder isso fazer mas eu disse mas se o problema é esse então é fácil aquelas pessoas que queiram ir para a medicina e que cedam o valor previsível do que quer que seja então deviam pagar a propina com um valor diferente e não cortares os sonhos de ser um médico ou não isso é uma solução interessante portanto porque se o problema é um problema de retorno de investimento então vamos tratá-lo como um problema de retorno de investimento e não como um problema de uma sociedade e aí os economistas balançam sempre com aquele ar de lá está ele a dizer mais de um disparate mas na verdade nós misturamos muitas coisas nestas discussões e aí quando se fala nos médicos a mais mais uma vez temos muitas coisas complexas a misturar-se e só quando começamos a descascar as cremadas da cebola é que conseguimos perceber bem qual de elas
José Maria Pimentel 01:16:03.68estamos a falar e aqui uma coisa que está subjacente é isso e aquilo que o Pedro disse há bocado toca neste aspecto que é são médicos a mais ou há médicos a mais fácil ao que eu quereria que fossem porque mas isso não é necessariamente errado ou seja eu falava desta questão das restrições à entrada porque essa há quem veja isso há quem critica obviamente isso e há como uma renda lá está mas há quem veja como uma solução eficiente para este problema para este problema já é para a complexidade deste setor de atividade que é ao restringir a entrada no fundo ao permitir que haja menos médicos do que aquilo que seria a quantidade de equilíbrio daquele mercado nós permitimos que aquelas pessoas aqueles agentes tenham um retorno maior do que seria o retorno neutro digamos assim o retorno de equilíbrio e com isso estamos a compensá-los por aquela questão de eles prescindirem da procura simplesmente do lucro tradicionalmente esta era uma solução para isso isto ainda faz sentido hoje?
Pedro Pita Barros 01:16:59.82Não porque essa internalização eles já deviam fazê-la de qualquer forma essa podem fazer depois à saída com as várias opções que tiverem se os salários lhes oferecem naquelas situações compensam quer dizer no fundo
José Maria Pimentel 01:17:11.58se eu estou a interpretar se eu interpreto bem esta lógica pelo menos da maneira como eu interpreto ao restringir a competitividade do mercado estou a retirar incentivos para que haja uma procura do lucro pelo lucro embora isto seja um bocadinho difuso
Pedro Pita Barros 01:17:23.66sim e não isso corresponde ao que muitas vezes foi discutido na literatura que se chamava rendimento-alvo isto é eles queriam ter um determinado rendimento e portanto muitas vezes no contexto de se não tiverem a atingir esse rendimento até vão criar procura para os seus próprios serviços chamada indução de procura até ter o seu rendimento e aqui de certa forma o que estás a dizer é um mecanismo diferente da indução de procura para lhes garantir esse rendimento a resposta a isso é que não há propriamente uma evidência de que eles tenham esse rendimento-alvo e que uma vez atingido passem só a ter outro objetivo como não há evidência de que até mesmo para rendimentos mais baixos não tenham a importância da profissão como parte dos seus objetivos aliás este período da troika foi muito interessante pela redução de salários que criou e que levou a que o Serviço Nacional de Saúde em grande medida aguentasse porque de uma forma implícita as pessoas redirecionaram a sua justificação isto é eu estou a fazer um bom trabalho no Serviço de Saúde onde estou porque eu gosto da minha profissão e não só pelo dinheiro que eu estou a receber portanto a forma como alguns racionalizaram e se calhar muitos racionalizaram este período de crise foi eu aceito a redução de salário porque a minha missão tem um outro valor também e portanto de certa forma diz que esses valores intrínsecos estão lá quase independentemente do nível de rendimento que eu esteja a falar a questão é com menos profissionais no mercado a competir com cada um eu tenho mais facilidade há também aqui um aspecto de quanto a mim cada vez começa a ficar mais convencido disso de ilusão histórica se nós recordarmos 50 anos na medicina havia uns poucos uns poucos grandes médicos havia a figura mítica do médico e que eram relativamente poucos nós aumentámos muito o número de médicos e portanto essa projeção que um médico individual conseguia ter hoje em dia é muito mais difícil de alcançar por cada um deles eu acho que alguma perda desse tipo de distinção acaba também por afetar essa lógica de se eu restringir muito o mercado também é mais fácil cada um de se destacar depois nas suas áreas eu acho que eles nunca verbalizam nem se calhar têm conscientemente esta ideia mas frequentemente em conversas particulares informais com algumas das pessoas que defendem muito o corte de vagas há de alguma forma também este apelo do que era a história do passado que hoje em dia é muito diferente há muito do poder do médico na sociedade que mudou de alguma forma continuam a ter esse poder de procura de delegação mas se nós recordarmos que 40 anos havia muita figura do consultório privado que trazia o prestígio do consultório que hoje em dia está muito diluído aliás o Pedro falava
José Maria Pimentel 01:19:52.38no texto que o Pedro que o Pedro partilhou recentemente se calhar até foi outro dois e recentemente se calhar até foi outro o Pedro dava esse tempo que eu não sabia quando o sistema nacional de saúde foi lançado há 40 anos a ordem dos médicos que seguiu um modelo desse género exatamente que era o modelo vigente na altura exatamente e que lá está e que assegurava esse protagonismo assegurava esse protagonismo
Pedro Pita Barros 01:20:11.62esse protagonismo grande não é? 01:20:14.56e sei-me que enquanto há 40 anos uma pessoa de um determinado nível de rendimento médio-alto se sentia doente iria ao consultório de um médico privado com quem tinha uma relação de ir lá quando precisava hoje em dia se a pessoa se tivesse mesmo uma pessoa dessa faixa da média alta em Portugal se estiverem em Lisboa onde vai ao Hospital da Luz ao Hospital da Cufra Descobras ou ao Hospital dos Luz já não é a lógica do consultório individual e quando nós olhamos para o que tem sido a evolução da procura de cuidados de saúde privados nos últimos anos o que nós vemos é que a maior procura ou o aumento de procura da oferta dos grandes grupos privados resultou não de uma redução das pessoas irem ao Serviço Nacional de Saúde mas a um declínio acentuado dos consultórios privados foi mais uma reconfiguração dentro do setor privado do que uma fuga do público para o privado e isso eu acho que também acaba por influenciar um pouco esta discussão no sentido em que às vezes quando se fala nessa questão da via médica se está a pensar num modelo de medicina muito individualizado baseado em pequenos números que já não é o que existe curioso então há um certo imaginário que eu acho que se perdeu necessariamente queria só falar
José Maria Pimentel 01:21:22.96de mais uma coisa antes de avançarmos para a rubrica final que era que é do futuro nomeadamente relativamente às tecnologias e ao peso que elas têm e a vários níveis ainda hoje estava a falar com um amigo meu que é médico a propósito desta conversa porque achei que seria interessante a perspectiva dele e ele falou-me de uma notícia que acho que até tem dias nos Estados Unidos foi feita pela primeira vez uma terapia genética que passa basicamente por gen editing exatamente por editar tirar o gene mau e pôr o gene bom numa célula do miúdo e aquilo depois através dos olhos e cada cada injeção daquelas custava quase 900 mil dólares ou seja, uma brutalidade pelo visto que terá sido coberto pelo seguro o que até me apanhou de surpresa porque normalmente os seguros tentam não pagar esse tipo de quantidades exorbitantes mas é o tipo de tratamento customizado que dificilmente é comportável porque podem não ter as economias de escala necessárias para no fundo assegurar financiamento e isto tem muito tem que ver aliás com o que o Pedro explica no que está escrito sobre o assunto que a tecnologia tem um peso grande no aumento dos custos que sobrecarrega o Sistema Nacional de Saúde e depois sobre isto quer dizer mais a prazo também há outra questão aqui que se tem falado muito que é do facto de haver esta customização da saúde digamos assim pessoa a pessoa e de haver uma dificuldade cada vez maior no futuro até com a globalização em ter este tipo de sistemas mutualizados e em impedir que exista uma saúde de ricos e uma saúde de pobres a partir do momento em que os ricos tenham acesso a determinados tratamentos cujos preços são tão exorbitantes que lá está é muito difícil se não impossível serem mutualizados ou crer-se que possam ser mutualizados pergunta fácil não é?
Pedro Pita Barros 01:23:02.84é mais organizar na cabeça as partes as partes um a criação de seguros os mecanismos institucionais que nós criamos à volta do seguro seja no privado seja no público acabaram por criar mecanismos em que o pedir preços elevados por novas tecnologias se tornou possível e portanto nós temos mecanismos endógenos digamos assim de gerar preços muito elevados sem os contestar e portanto isso justifica algumas terapias com esses preços muito elevados é natural por outro lado que algumas coisas completamente novas tenham esses custos inicialmente inicialmente até se conseguir perceber onde é que se conseguem ter as economias de escala disso se nós olharmos para alguns números como quanto é que custava a sequenciação do genoma fazer análise da ADN eu já lembro de ter visto médicos apresentar gráficos em que aquilo caiu brutalmente hoje em dia as análises genéticas por um preço muito pequeno já vi anúncios do género que não são permitidos totalmente em Portugal por 100 dólares
José Maria Pimentel 01:23:57.74você pode receber um perfil genético depois o custo marginal mas é possível
Pedro Pita Barros 01:24:03.04que depois achar esses efeitos económicos que alguns desses tratamentos passarem a ter essa parte de crescimento mas parte desse custo de inovação tem a ver com o poder de mercado por isso simplesmente e aí temos que encontrar institucionalmente os mecanismos que farão reduzir esse poder de mercado de um ponto de vista de jargão económico é muito fácil perceber isso que é quando eu tenho proteção de seguro se o seguro não for muito ativo na controle da cobertura como muitas vezes o seguro público não é basicamente estou a fazer desaparecer a sensibilidade a procurar o preço se basicamente o preço não conta para quem tem que decidir eu posso pedir que preço quiser mas que não seja obviamente pornográfico e de certa forma é isso que alguns destes preços da nova tecnologia têm que ter o mais interessante é perceber o que é que essas tecnologias nos trazem e temos três níveis de eficiência de tecnologia que podem ter efeitos muito diferentes o primeiro é aquela tecnologia que vem fazer melhor aquilo que já se fazia e essa pode ser simplesmente uma tecnologia que baixa custos sem ter que ter esses preços exorbitantes de eficiência e para isso precisamos ter os mecanismos que façam com que essa eficiência que essa tecnologia possa ter seja transmitida a todos os pontos da cadeia essa é a primeira a segunda é a tecnologia que vem fazer coisas que antes não se conseguia fazer essa do GNA pode ser uma delas o que significa que nós temos que perceber a partir do momento é que podemos ter economia escala e quais são as capacidades de ter essas economia escala e fazer baixar o preço ao longo do tempo sendo que naturalmente as primeiras tentativas poderão ter sempre um custo mais elevado do que as outras portanto não tomar o preço hoje como sendo o preço definitivo e perceber como é que eu consigo descer ao longo da curva de experiência disso e depois existe o terceiro em termos de tecnologia também muito interessante que é qual é a tecnologia que vai alterar a cultura de prestação dos serviços de saúde e essa também pode baixar os custos sem a onerar necessariamente e pode ter outros elementos isto é se eu introduzir uma tecnologia que me mude radicalmente a forma ou que me mude substancialmente a forma do serviço ser prestado não significa que tenha que ser mais caro ou que o serviço custe mais um exemplo que me foi dado há poucos dias foi associado com a queixa que cada vez mais existe quando vamos a uma consulta com um médico ele passa mais tempo a olhar para o computador do que a olhar para mim porque ele tem que introduzir os dados a introduzir a idade se mediu a atenção tem que introduzir a manutenção e depois às vezes ele está mais a olhar para o ecrã do que olhar para mim aliás eu tenho a impressão que houve uma análise disso de contabilização desses sistemas que foi pedido e tenho a impressão que até era o João Lobo Antunes que dizia com alguma graça quantos segundos demorava até o médico falar com a pessoa olhando para ela ora se eu passar a ter sistemas de informação que pegam lá toda essa informação ou sistemas de inteligência artificial ou de reconhecimento de voz ou de outra coisa qualquer que permitam que eu fale com a pessoa e ao mesmo tempo uma coisa a registar e a guardar isso eu posso ter uma tecnologia que na verdade não aumenta o contacto entre o médico e o doente o que não necessita necessariamente de aumentar os custos do sistema pelo contrário e pode baixar os custos pode ter isso tudo portanto a nossa capacidade de imaginar o que é que possa dizer a tecnologia provavelmente vai ser surpreendida por aquilo que a tecnologia é capaz de fazer nós sabemos hoje em dia que os algoritmos de inteligência artificial inteligência artificial é sempre um mau nome porque a sensação que eles podem ter inteligência autónoma na verdade são algoritmos sim, sim, claro são algoritmos de reconhecimento da evolução de tumores neste momento já conseguem atingir uma precisão na análise de imagens que é superior àquela que o olho humano consegue detectar e portanto claramente isso vai traduzir uma forma diferente de tratar e portanto vai fazer provavelmente vai fazer com que os radiologistas do futuro sejam parecidos com os condutores de carroças de há uns anos atrás foi uma profissão que desapareceu nós em Lisboa temos a rua dos corrieiros mas tinha fazia ideia o que é a profissão de corrieiro podemos ter transformações desse género com a tecnologia que não necessita que necessariamente se tenha preços mais elevados daí que me parece importante quando falamos de tecnologia distinguir entre a tecnologia que pode vir a baixar custos e mesmo nessa que pode vir a baixar custos se vamos permitir ou não que haja este exercício de poder de mercado por outros mecanismos que nós criamos
José Maria Pimentel 01:27:52.66e a saúde é uma área ao contrário de outras em que o peso o potencial para tecnologias de baixar custos é enorme e o Pedro falava da inteligência artificial uma das soluções óbvias de inteligência artificial e que tem sido testada aliás até com o mesmo computador que jogava salvo erro de ópera que era um concurso americano é o diagnóstico e esse é muitíssimo fácil de perceber um computador tem uma capacidade de memória infinitamente melhor do qualquer médico e do qualquer clínico geral por exemplo de um centro de saúde quer dizer é evidente que isso acontece e portanto é um caso em que é irresistível porque o diagnóstico vai ser mais acertado
Pedro Pita Barros 01:28:31.96e também vai ser mais rápido e a custo mais baixo portanto a tecnologia portanto entre o que é que pode ser intrínseco de custos à tecnologia e o que é que pode ser apenas exercício
José Maria Pimentel 01:28:42.30de poder de mercado depois nos preços da tecnologia o poder do mercado do lado de quem oferece das empresas que oferecem essa tecnologia no caso do G-Editing por exemplo é que talvez possa representar o maior problema Pedro foi uma ótima conversa como nós tínhamos combinado Pedro tem a honra de ser a pessoa com quem eu vou estrear esta rubrica final que eu achei interessante de colocar no final dos episódios que é pedir ao convidado que recomenda um livro que é uma maneira de no fundo selar a conversa com algo próprio do convidado que pode ser nem sei qual é o livro que eu vou recomendar mas vou fazer a descrição genérica para episódios futuros que pode ser um livro tanto relacionado com a conversa como não um livro qualquer que tenha marcado a pessoa por outro motivo por um motivo diferente e que seja interessante partilhar no fundo portanto
Pedro Pita Barros 01:29:27.44ok então vou dividir isso em dois elementos um vai ser um livro outro não vai ser um livro ah ótimo só para criar surpresas ótimo quer dizer que aderir o mesmo desafio ah claro para um livro provavelmente um dos livros que eu li nos últimos anos que eu acho muito interessante principalmente do Atul Gawande Being Mortal que já tem uma tradução portuguesa e que traduz do ponto de vista de um médico o que é que são os desafios de fim de vida que eu acho que vão ser dos problemas que os sistemas de saúde vão ter que resolver nos próximos anos e está primeiro está muito bem escrito e coloca muito bem os dilemas que se colocam entre a liberdade individual do doento as angústias do médico na decisão o que são as decisões de longo prazo de acompanhamento dos doentes tudo isso está colocado de uma forma muito interessante essa é a recomendação digamos assim dos dias de hoje para quem quiser perceber tudo sobre a economia da saúde é ir ver o artigo do Arrow que é na Terra em 1963 tive a ler esse artigo recomendo que é um artigo que tendo sido escrito há mais de 50 anos mantém hoje praticamente toda a sua atualidade é incrível é incrível e o Arrow foi um prémio Nobel e portanto foi daquelas pessoas que começou a conhecê-lo numa conferência é sempre uma coisa mas depois de ler os artigos percebe que por trás de um homem relativamente simples está uma forma de pensamento muito poderosa e o interessante disso é como é que um artigo escrito nessa altura abriu toda uma área de trabalho e de investigação que hoje influencia muito as economias modernas
José Maria Pimentel 01:30:56.54e não só nesta área porque aquele artigo foi influente mesmo noutras áreas até fora da economia até fora da economia mas é um artigo
Pedro Pita Barros 01:31:02.98que ainda hoje é um artigo poderoso e muito complexo de todas as riquezas que tem
José Maria Pimentel 01:31:07.38Sim, sim eu fui ler o artigo porque eu apanhei quer dizer é impossível a pessoa ler sobre a economia da saúde sem se cruzar com esse artigo e ele não só é muito atual como está escrito de uma maneira que eu acho que é relativamente entendível para quem quer dizer para mim enquanto economista não desta área mas acho que mesmo para pessoas fora da área
Pedro Pita Barros 01:31:26.16é mesmo para fora da área é um texto que não tem praticamente o arsenal técnico de investigação matemática que hoje em dia se usa
José Maria Pimentel 01:31:33.04Exatamente Sim, é muito intuitivo pelo conceptual e organiza muito bem a realidade é ligeiramente diferente da nossa sobretudo da nossa atual mas é suficientemente próxima para
Pedro Pita Barros 01:31:42.70os problemas centrais as tensões centrais Aliás, várias coisas
José Maria Pimentel 01:31:48.38que eu falei nesta conversa vêm de te acertar de te lhe de acertar
Pedro Pita Barros 01:31:52.24Portanto, deixo essas duas sugestões Exato, ótimo Pedro, obrigadíssimo foi uma ótima conversa Obrigado Tchau, tchau!