[especial COVID-19] #84 Ricardo Mexia - “Que pandemia é esta e que medidas de Saúde Pública podem ser tomadas?”

Data: Tue, 17 Mar 2020 07:00:00 +0000 · Duração: 00:57:20

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José Maria Pimentel 00:00:00.00Olá, o meu nome é José Maria Pimentel e este é o 45 Graus. 00:00:09.04Este é o segundo de dois episódios especiais sobre o novo coronavírus, nome técnico SARS-CoV-2. 00:00:14.88Nesses dois episódios tentei dar duas perspectivas complementares em relação à pandemia que vivemos. 00:00:20.14Uma da virologia e a outra da epidemiologia da saúde pública. 00:00:24.16A ideia foi aproveitar este período de reclusão forçada da quarentena para tentar perceber melhor este tema e ao mesmo tempo ajudar a divulgar mais informação sobre o vírus usando este espaço para tentar complementar a informação que é dada nos médias generalistas sendo que aqui no podcast podemos ter uma conversa por um lado com menos constrangimentos de tempo e por outro lado com a possibilidade de ir mais a fundo em vários destes temas. 00:00:46.06Aproveito aliás para agradecer a quantidade enorme de perguntas enviadas pelos ouvintes do 45 Graus através das redes sociais, não deu para abordar todas, mas foram uma inspiração preciosa para estas conversas. 00:00:56.60O convidado é o Dr. Ricardo Mechia, médico epidemiologista no Instituto Ricardo Jorge e Presidente da Associação Nacional de Médicos de Saúde Pública. 00:01:06.08É alguém que tem tido uma agenda muito intensa por estes dias e por isso agradeço-lhe a gentileza de ter participado no podcast. 00:01:12.74Esta conversa foi gravada ontem, domingo, dia 15 de março e discutimos sobretudo as características desta pandemia e as medidas possíveis de resposta ao problema. 00:01:22.42Nesta quase uma hora, cobrimos uma série de aspectos, desde o grau de contágio e letalidade do vírus, à importância de pôr em prática uma política de testes abrangente, às estratégias de resposta à pandemia que os diferentes países estão a seguir e ao que a história nos diz sobre a eficácia relativa dessas medidas e, finalmente, olhando para o futuro, o que será necessário para conseguir gerir, da melhor forma, uma futura epidemia deste género. 00:01:45.42Infelizmente, não deu para cobrir tudo aquilo que eu gostaria de ter discutido. 00:01:48.78Teria sido interessante, por exemplo, abordar em mais detalhe a gestão operacional da resposta do sistema de saúde desde a organização dos hospitais à gestão das linhas de atendimento. 00:01:59.22Já do ponto de vista da epidemiologia, outra questão importante, aliás sugerida por um ouvinte, seria perceber se o contágio pode vir a abrandar quando o tempo aquecer e, inversamente, se não existe o risco depois de um regresso sem força caso o próximo inverno venha a ser particularmente frio. 00:02:15.66Finalmente, um aspecto que não é menos importante para a eficácia da gestão desta crise é conseguir persuadir a população da dimensão real do problema. 00:02:24.44Isto quando vivemos num período marcado por alguma descrença nas instituições como a ciência e também tendo em conta que estamos a lidar com um problema cujos maiores efeitos só se fariam sentir se nada fosse feito daqui a algumas semanas ou, aliás, daqui a alguns meses. 00:02:38.96A este respeito é preciso dizer, aliás, que o papel da comunicação social tem sido muito útil para, de certa forma, reequilibrar este terreno de jogo inclinado apelando habilmente e, por uma vez, com efeitos positivos a vários dos nossos vieses cognitivos seja inundando-nos com uma torrente tal de informação que o coronavírus passe a aparecer-nos praticamente o único problema das nossas vidas seja provocando-nos medo visceral com imagens da situação terrível na China e na Itália e seja ainda ao dar-nos acesso direto às pessoas por trás destes números o que é muito útil para que sintamos o máximo de empatia por elas. 00:03:14.34Mas, enfim, esta introdução já vai longa espero que gostem da conversa e, sobretudo, que seja útil. 00:03:23.24Ricardo, muito bem-vindo ao podcast e muito obrigado por teres aceitado o convite com a tua agenda ultra preenchida. 00:03:28.50Isto é serviço público. 00:03:29.86Vou já disparar uma pergunta direta para não te gastar muito tempo relacionada com o vírus e tentar perceber, quer dizer, no fundo, há aqui duas dimensões-chave como em qualquer vírus, o grau de contágio e a taxa de letalidade. 00:03:40.30O grau de contágio é aquilo que se chama o R0, não é? 00:03:42.96Em linguagem técnica, que, no fundo, é que outras pessoas, em média, transmite uma pessoa normal o vírus. 00:03:47.38A ideia que eu tenho é que ainda não se sabe muito bem, ou seja, está alguns entre 1,5% e 4%. 00:03:51.96Ao dia de hoje, o que é que nós sabemos em relação a isso, por um lado? 00:03:54.92E, por outro lado, que impacto é que tem a questão dos hábitos sociais das pessoas? 00:03:59.18Digamos assim, que, no fundo, é aquilo que se está a tentar atacar com as medidas atuais.

Ricardo Mexia 00:04:02.48Obrigado, boa tarde. 00:04:03.74De facto, muito interessante e obrigado pelo convite de poder partilhar com as pessoas que ouvem o podcast alguns conceitos e esperar que isso possa ajudar também que as pessoas possam enfrentar este surto com maior agilidade e percebendo exatamente o que está em causa. 00:04:17.78Portanto, o R0 é um número teórico. 00:04:19.92É um número teórico que prevê, de facto, quantas pessoas é que são infectadas por cada caso. 00:04:24.56E, portanto, é um valor que pode oscilar entre os 18, que é um número teórico para o sarampo, e valores substancialmente mais baixos, porque dependerá, precisamente, da tal taxa de transmissão. 00:04:38.02Mas, mais importante ainda do que o R0, é o R efetivo, porque aquilo que, no contexto comunitário, acaba por ser a transmissão da doença, digamos, na realidade, é que é verdadeiramente aquilo que nos interessa. 00:04:50.22Ou seja, aquilo que, teoricamente, a doença consegue fazer, obviamente, é importante, mas num contexto hipotético. 00:04:56.76Mas nós trabalhamos no contexto real e, portanto, o R efetivo, ou seja, de facto, quantas pessoas é que são infectadas por cada caso, em média, é um número que, para nós, é fundamental. 00:05:05.86E isso pode ter a ver com um conjunto de circunstâncias, pode ter a ver com o próprio agente, pode ter a ver com o contexto em que isso acontece, ou seja, a transmissão em povos, provavelmente, com uma maior proximidade, é mais rápida do que em contextos em que haja um grande distanciamento. 00:05:22.30As medidas que são implementadas no treinado de contexto têm, naturalmente, também uma implicação direta naquilo que vai ser, depois, o R efetivo. 00:05:29.10E, portanto, o que nós estamos sempre a tentar fazer é identificar maneiras de baixar esse número, ou seja, reduzir a possibilidade das pessoas transmitirem a doença. 00:05:37.36E isso podemos fazer de uma multiplicidade de maneiras. 00:05:39.80Eu referi há pouco o sarampo. 00:05:41.38A maneira melhor que nós temos para reduzir isso é vacinar as pessoas. 00:05:44.72Por isso é que o sarampo, em termos de R efetivo, hoje tem valores muito mais baixos do que aquele valor teórico do R0, das 18 pessoas, não é? 00:05:52.96E, portanto, o que nós estamos sempre à procura, então, é de reduzir a transmissibilidade através da tal contenção, por um lado, ou seja, identificando rapidamente os casos e isolando também os seus contactos, no sentido de que este número não aumente muito. 00:06:10.52Quanto menos pessoas nós tivermos aptas a transmitir a doença e que não estejam em isolamento, melhor. 00:06:16.74Por isso é que é importantíssimo nesta fase de contenção, em que ainda estamos, aparentemente ainda estamos em contenção, ainda não passamos à mitigação, também já vou explicar o que é que isso pode querer dizer, neste momento ainda estamos nesta fase de tentar conter, caso a caso, e cadeia de transmissão a cadeia de transmissão, a disseminação da doença. 00:06:35.42E, portanto, esses são conceitos que são fundamentais para perceber a evolução da doença. 00:06:39.40O outro conceito, também já foi referido, tem a ver com a letalidade. 00:06:42.38E a letalidade, eu também tenho assistido a alguma confusão entre dois conceitos, que são próximos, mas são de facto distintos, que é a questão da mortalidade e a questão da letalidade. 00:06:50.52A mortalidade aplica-se à população toda, ou seja, numa determinada comunidade, num determinado país, a mortalidade corresponde a todas as pessoas que morrem. 00:06:58.74E depois temos a taxa de mortalidade, que naturalmente é o número de óbitos, as pessoas que morreram, a dividir pelo total da população. 00:07:05.16Mas nós, para estudarmos o comportamento da doença, tendemos a usar uma medida que é a letalidade. 00:07:12.04E a grande diferença em relação à mortalidade é que a letalidade acaba por ser a mortalidade entre os casos. 00:07:17.10Ou seja, em vez de estarmos a considerar toda a população, estamos a considerar apenas aqueles que foram identificados como doentes. 00:07:23.62E aqui temos uma nuance, é que esta questão da identificação como doentes é fundamental para nós termos uma taxa de letalidade adequadamente calculada. 00:07:30.92Dando um exemplo concreto, se nós não estamos a diagnosticar, se nós não estamos a identificar os casos, não o estamos a incluir no denominador. 00:07:38.30E, portanto, se não o estamos a incluir no denominador, naturalmente vamos ter uma letalidade muito mais alta em sítios ou em contextos em que temos uma baixa taxa de detecção dos casos. 00:07:48.92E por isso é que, no extremo oposto da letalidade, ou seja, a letalidade mais baixa que se encontra nos diversos países em que neste momento está a ocorrer o surto, é na Coreia do Sul, porque a Coreia do Sul adotou uma estratégia de teste massiva. 00:08:05.20Portanto, eles testam todos os doentes, quase provavelmente assintomáticos também testam, portanto, tem uma estratégia em que testam toda a gente. 00:08:12.08E, portanto, tem uma taxa de positividade dos testes baixa, mas, apesar de tudo, esse universo de doentes que identificam é maior do que nos outros contextos, em que a política de testes tem sido mais parcimoniosa. 00:08:23.38Mas estará mais próxima da real. 00:08:25.08Exatamente. 00:08:26.24Provavelmente, a taxa de letalidade real, aquela que existe na Coreia do Sul, provavelmente é aquele que melhor descreve. 00:08:34.66Não quer dizer que seja o mais correto, porque, do ponto de vista da vigilância epidemiológica, também não é necessariamente verdade que tínhamos que testar toda a gente. 00:08:41.58Do ponto de vista do interesse do controle do surto, provavelmente não é custo efetivo estarmos a testar aqueles casos mais ligeiros, e que, provavelmente, não precisam sequer de nenhum tipo de cuidado de saúde. 00:08:54.50E, portanto, tem que haver aqui um equilíbrio entre os recursos que alocamos e a vantagem de ter os dados de uma forma mais detalhada. 00:09:01.54De qualquer forma, é evidente que, numa fase inicial, a letalidade tende a ser mais alta e ir diminuindo ao longo da evolução do surto. 00:09:09.30Não só porque nós vamos sendo melhores a identificar os casos, mas também porque vamos sendo melhores a lidar com os casos. 00:09:15.72A abordagem clínica que fazemos aos casos acaba melhorando ao longo do surto e, portanto, naturalmente, que a letalidade tende a decrescer à medida que vamos avançando. 00:09:25.22E, portanto, há aqui outros aspectos que também podem influenciar a questão da letalidade, ou seja, a estrutura da população é muito importante, ou seja, sabemos, neste caso, que o surto afeta principalmente as pessoas de uma idade mais avançada e aquelas que têm algum tipo de doença de base, portanto, têm uma doença pré-existente. 00:09:41.56Portanto, em populações em que isso seja mais prevalente, ou seja, haja mais pessoas mais idosas e haja mais pessoas com doenças crónicas, isso pode, eventualmente, fazer com que a letalidade também seja maior. 00:09:53.58O que depois temos que fazer é aquilo que nós chamamos de ajustamento. 00:09:56.84Temos que adequar as taxas de letalidade à estrutura da população, seja do ponto de vista da idade, seja do ponto de vista de outras características, para podermos, então, fazendo esse ajustamento, comparar as diversas taxas dos diversos contextos. 00:10:09.54Porque, de outra forma, estamos a comparar, como se diz na gíria, alhos com bugalhos e, portanto, torna-se difícil tirar conclusões muito objetivas.

José Maria Pimentel 00:10:18.68Claro. 00:10:19.24E em relação à questão da disseminação, à questão do contágio, há um aspecto curioso nisto também, que é o facto de haver alguma aleatoriedade, ou, pelo menos, fatores não controláveis. 00:10:29.40Por exemplo, no caso, salvo erro no caso da Coreia, da Coreia do Sul, não é? 00:10:32.36Porque na Coreia do Norte há partida a zero casos, no caso da Coreia do Sul... 00:10:35.74Ah, e vai haver sempre zero. 00:10:37.00Vai haver sempre zero. 00:10:37.96Exato. 00:10:38.96No caso da Coreia do Sul, houve um problema de ter havido uma pessoa que foi um superdisseminador, não é? 00:10:43.78Houve uma pessoa cujo grau de contágio foi, sabe, foi a 200 pessoas, portanto, muito acima daquilo que seria expectável e que não foi controlado, e quando eram por ela já tinha infectado imensa gente.

Ricardo Mexia 00:10:54.18É verdade. 00:10:54.66O caso da Coreia do Sul é particularmente importante ser analisado, não só pelo tal sucesso no controle, que, entretanto, acabou por acontecer, fruto daquela política de testes absolutamente maciça, mas também porque a disseminação ocorreu num contexto muito concreto, ou seja, terá sido associado, a grande maioria dos casos terá sido associada a um culto religioso e em que, precisamente, houve esse tal... 00:11:18.80Salvo que é o caso 31. 00:11:20.34Exatamente. 00:11:21.22Que acabou por ser descrito como aquele que teve, neste caso, individual, se quisermos, um erro efetivo mais elevado do que está descrito, não é? 00:11:30.38Acaba por ser aquele doente que transmitiu, de facto, a doença a muita gente. 00:11:34.18Portanto, temos de tirar conclusões, não só do ponto de vista coletivo, mas também do ponto de vista concreto, da necessidade de identificarmos rapidamente estes indivíduos, porque são potencialmente muito, muito complicados de gerir, no sentido do controle do surdo.

José Maria Pimentel 00:11:52.26E, em relação aos testes, eu já te ouvi falar da questão da importância dos testes, era outra coisa que gostava de perguntar. 00:11:57.52Gostava de ter uma visão mais matizada em relação a isso. 00:12:01.80Ou seja, é evidente que, a partir de dito assim, é sempre melhor fazer testes. 00:12:05.42Agora, qual é o principal benefício dos testes? 00:12:08.06É perceber o cenário real, como já o disto há bocadinho, e ou fazer um mapeamento dessa disseminação e poder, dessa forma, tomar medidas mais direcionadas.

Ricardo Mexia 00:12:18.50São dois aspectos. 00:12:20.24A grande vantagem de termos, efetivamente, uma política de testes mais abrangente funciona por duas vias. 00:12:26.22Por um lado, para as decisões macro, ou seja, para eu decidir que políticas é que vou implementar, quais é que vão ser as restrições que tenho que impor do ponto de vista coletivo, eu tenho que ter, digamos, um cenário o mais semelhante àquilo que é a realidade. 00:12:39.36Portanto, eu, para tomar decisões, tenho que ter instrumentos para tomar decisões. 00:12:43.04E se os meus instrumentos, ou seja, aquilo que eu estou a ler na comunidade, não corresponde àquilo que é a realidade, eu tenho um problema, não é? 00:12:51.30Até, na prática, quando tivemos aquela questão do acidente aéreo, não é? 00:12:56.94Em que terá havido um problema com o altímetro, não é? 00:12:59.74Aqueles acidentes dos voos através do oceano, em que o problema era a leitura do altímetro, ou do velocímetro, agora se calhar estou já a baralhar. 00:13:08.78Também não consigo ajudar. 00:13:09.70Eles tinham um erro de leitura e que os levou a tomar decisões que não eram as mais corretas. 00:13:15.88Nós temos que ter uma visão clara do que é que se passa efetivamente na comunidade, para que isso nos permita tomar as melhores decisões. 00:13:22.70Portanto, esse é um dos aspectos. 00:13:23.98O outro aspecto em relação aos testes é a razão pela qual nós queremos saber se as pessoas estão doentes. 00:13:29.32É porque elas, naturalmente, têm que ser tratadas se estiverem doentes, e sabemos que, apesar da maioria dos casos serem relativamente ligeiros, há uma proporção dos casos que evolui para quadros muito graves. 00:13:40.48Portanto, quanto antes nós conseguirmos identificar os casos e intervirmos sobre eles, melhor. 00:13:44.52Mas, principalmente, porque, identificando estes casos e colocando-os em isolamento o mais precocemente possível, é que nós vamos conseguir impedir que eles transmitam a doença a outras pessoas. 00:13:54.42E, portanto, têm não só este aspecto da informação para a tomada da decisão, mas também uma missão, ou, digamos, um papel concreto e efetivo no controle da transmissão entre casos identificados e o resto da comunidade. 00:14:10.28E, portanto, daí ser, para nós, fundamental ter esse diagnóstico de uma forma muito precoce. 00:14:14.82E temos dois exemplos concretos aqui em Portugal sobre o quão importante isso é. 00:14:18.64Temos a situação daqueles dois casos no Hospital de Santa Maria de dois doentes que estavam já internados há quase uma semana sem diagnóstico de Covid-19 e que depois acabaram por ser responsáveis pela transmissão da doença até entre diversos dos profissionais. 00:14:33.32E temos o outro exemplo de uma jovem no norte do país que só na terceira vez em que recorreu ao serviço de urgência é que o caso acabou por ser validado. 00:14:42.44E, portanto, só nessa altura é que foi testada e identificada como um caso positivo. 00:14:47.12E, portanto, se logo à partida a decisão de caso fosse mais abrangente e que incluísse aquele caso, teríamos possivelmente evitado que ela tivesse circulado na comunidade sem particulares precauções durante mais alguns dias.

José Maria Pimentel 00:15:04.04Sim, e isso parece-me ter dois efeitos separados. 00:15:07.00Corrige-me se estiver enganado. 00:15:08.22Porque tu tens pessoas cujo vírus ainda não se manifestou e, portanto, esse é um problema real, não é? 00:15:13.36Portanto, tu não consegues testar logo. 00:15:15.64E, por outro lado, ao não teres testes suficientes, podes ter pessoas cujo vírus já esteja manifestado, mas não tendo tu os testes suficientes, os números vão-te representar um retrato da realidade de uma paisagem enviesado negativamente, não é? 00:15:31.66Esse parece-me que é um risco. 00:15:32.74É um risco, não? 00:15:33.50É uma realidade em Portugal. 00:15:34.86Será difícil é saber em que medida, não é? 00:15:37.16Ou em que proporção, não é?

Ricardo Mexia 00:15:38.24É isso mesmo. 00:15:38.94Ou seja, nós precisamos de saber exatamente em que situação é que estamos. 00:15:43.66E, portanto, se não sabemos, não podemos tomar decisões corretas, não é? 00:15:47.58Sim. 00:15:47.76Portanto, o tal cenário, quando nós traçamos cenários, temos que traçar cenários com base em treinados pressupostos. 00:15:53.28Se os pressupostos para os quais traçamos os cenários não são corretos, naturalmente que o resultado também não pode ser o adequado, não é? 00:16:01.94Portanto, há aquela expressão inglesa do garbage in, garbage out. 00:16:07.18Ou seja, se nós, para a análise, introduzirmos informação que não é a mais correta, naturalmente que o resultado também não é expectável que possa ser particularmente correto, não é? 00:16:17.22E, portanto, é fundamental nós termos informação de qualidade, termos sistemas de informação de qualidade para que a informação possa ficar registada e que possa chegar a quem dela precisa de uma forma muito ágil. 00:16:29.06E, portanto, esse é um dos aspectos, por exemplo, que nós há longo tempo, não é agora desde o surto, é desde há muito tempo, já desde há pelo menos cinco anos, diria, que defendemos a existência de um sistema de informação para a saúde pública. 00:16:40.12É algo que é impensável. 00:16:41.10Todas as áreas têm sistemas de informação. 00:16:43.06Temos um grau de digitalização da saúde em Portugal altíssimo, mas a saúde pública, que precisa tomar decisões com base em dados, com base em informação, com base em conhecimento sobre o estado de saúde da população, não tem um sistema de informação próprio. 00:16:58.44E, portanto, isso é, enfim, é muito difícil trabalhar nessas condições. 00:17:05.06É algo que temos estado a tentar resolver de uma forma mais ou menos célere, mas tem sido difícil.

José Maria Pimentel 00:17:10.66Claro. 00:17:10.90E gera uma incerteza enorme e pode levar a uma ação fora de tempo, provavelmente, atrasado. 00:17:15.36Exatamente.

Ricardo Mexia 00:17:15.96Seja no sentido em que for. 00:17:16.96Ou seja, tanto podemos estar a tomar medidas desprofissionais em relação àquilo que era exigível, como ficar aquém daquilo que devia ter sido feito. 00:17:24.72E, portanto, é literalmente navegar às escuras.

José Maria Pimentel 00:17:28.06Exato, exato. 00:17:28.92Eu sei que isto é uma pergunta difícil, mas, no caso atual, o atua, é de o que é de guess, digamos assim, em relação ao número de casos efetivos, para lá dos casos confirmados, anda em torno de quê? 00:17:39.32Ou seja, tu consegues fazer uma estimativa com algum grau de confiança?

Ricardo Mexia 00:17:44.28Nós não temos dados muito objetivos. 00:17:46.12Há várias maneiras de o fazer. 00:17:47.56Se nós tivéssemos, por exemplo, acesso de forma objetiva, sabemos que houve aqui, os laboratórios privados tiveram uma iniciativa legítima de começar a testar, e tendo a tecnologia, de o fazer autonomamente. 00:18:01.44E espero que eles estejam, de alguma maneira, a notificar esses casos ao SINAV, ao Sistema Nacional de Vigência Epidemiológica. 00:18:08.36Mas haverá sempre um delay. 00:18:10.12Portanto, se nós tivéssemos esses dados de forma objetiva a serem tratados de forma tão ágil como os outros, provavelmente poderíamos ter aqui uma estimativa mais correta, do qual é, efetivamente, o número de casos que existe na comunidade. 00:18:21.98Outra alternativa, por exemplo, era termos, não era testar toda a gente, mas termos aqui um mecanismo de amostragem qualquer, que nos permitisse testar pessoas que chegam à urgência com patologia respiratória, por exemplo. 00:18:32.98Um em cada cinco ser alvo de teste. 00:18:36.26E isso podia dar-nos uma objetiva, de facto, comunitária, de quantos casos é que, efetivamente, temos a circular na comunidade. 00:18:43.18E, portanto, há aqui diversos mecanismos que eu julgo que eram importantes, precisamente, para nós podermos calcular de forma mais clara e, efetivamente, quantos casos temos.

José Maria Pimentel 00:18:51.76Olha, uma comparação interessante e relevante é entre este caso e outras epidemias que houve, mas que não se tornaram em pandemias, a do SARS e a do MERS. 00:19:00.72Do SARS, o síndrome... 00:19:02.22Respiratório agudo. 00:19:03.48Exatamente. 00:19:03.76Subir Acute Respiratory Syndrome. 00:19:05.94Exatamente. 00:19:06.40E o MERS, que é do Médio Oriente.

Ricardo Mexia 00:19:07.64E o MERS, o Middle Eastern Respiratory Syndrome.

José Maria Pimentel 00:19:09.68Exatamente. 00:19:10.58Que foram duas epidemias que causaram algum receio, e no caso do MERS, talvez, continua a causar receio no Médio Oriente, mas que não se tornaram uma pandemia. 00:19:19.90Isto aconteceu porquê? 00:19:21.66Ou seja, como é que o novo, este novo coronavírus, compara tanto o vírus em si, como, depois, outros fatores extrínsecos, se quiseres, que contribuíram para a disseminação e para a letalidade efetiva, compara com estes, de modo a se ter tornado uma pandemia?

Ricardo Mexia 00:19:36.98São todos coronavírus, não é? 00:19:38.74São mais ou menos aparentados. 00:19:40.50Exatamente. 00:19:40.98Há aqui uma especificidade, que é importante, logo, para arrumarmos a questão desde o início, é que, enquanto o SARS e o atual SARS-CoV-2, ou seja, SARS-CoV-2, o vírus, COVID-19, a doença... 00:19:54.66É doença, sim. 00:19:56.18Quer o SARS, quer este agora, COVID-19, se transmite em pessoa a pessoa. 00:20:00.48E o MERS, não. 00:20:01.64Ou seja, o MERS é uma doença zoonótica que é transmitida de mamíferos, neste caso, os camelos, para os humanos. 00:20:09.66E, portanto, fruto dessa limitação da doença, ou seja, a inabilidade do vírus se transmitir pessoa a pessoa, pelo menos de forma muito eficiente, acabou por fazer com que o problema ficasse circunscrito, em larga margem, à Península Arábica, na medida em que é onde se situam os vetores, neste caso, o animal. 00:20:29.36Portanto, acabou por não haver grande disseminação para fora e, evidente, podia haver e houve casos importados em diversos países, ou, se quisermos, exportados do Médio Oriente para diversos países, mas acabou por, pronto, ficar por ali e não gerar cadeias de transmissão, até porque não há transmissão a pessoa a pessoa, tanto quanto se sabe. 00:20:47.74Em relação ao Sars, o Sars foi um, digamos, um evento que lançou um sinal para o mundo, ou seja, estávamos a começar a globalização, não é? 00:20:58.42Ou seja, as viagens muito céleras, muito rápidas para todo o lado. 00:21:02.70Teve origem em Hong Kong e, rapidamente, de um hotel em Hong Kong, onde as pessoas acabaram por ser infetadas, a esmagadora maioria acabou por se disseminar para o resto do mundo. 00:21:13.38Felizmente, foi, na altura possível, conter a doença de uma forma mais rápida e, portanto, tivemos muito menos casos de doença e, portanto, não é comparável a circunstância de um e daquilo que se vive agora no que toca ao Covid-19.

José Maria Pimentel 00:21:30.26Mas teve que ver, então, sobretudo com a resposta em termos de medidas de saúde pública?

Ricardo Mexia 00:21:34.74Há aqui uma circunstância também que é importante. 00:21:36.56é que o próprio Sars tem uma letalidade bastante maior do que agora o Covid-19. 00:21:46.12Há aqui um equilíbrio entre o vírus ser extremamente agressivo e a sua capacidade de infectar toda a gente. 00:21:54.32Eu deixo aqui, eu não ganho comissão, mas há um jogo muito interessante em que nós podemos jogar com as características do vírus, ou se chama-se Plague-In, em que nós podemos jogar com as características do agente infeccioso e, fazendo mudar essas características, nós podemos ser mais eficientes ou menos eficientes a infectar a população do mundo. 00:22:14.66E uma das coisas que quem joga rapidamente percebe é que, se for muito eficiente a matar as pessoas, dificilmente conseguirá infectar todo o mundo, porque as pessoas, como morrem rapidamente, não transmitem a doença. 00:22:25.24Há aqui alguns fatores que fazem com que esta transmissibilidade, o conjunto de variáveis, faz com que haja diferentes comportamentos. 00:22:33.34Na altura foi, de facto, possível conter o Sars de uma forma mais eficiente, mais contida, passando o plionasmo, mas tirámos algumas ilações dessa altura. 00:22:42.34Levou, inclusivamente, a que fosse revisto, por causa disso, o Regulamento Sanitário Internacional. 00:22:48.52Portanto, o International Health Regulations, o que está atualmente em vigor, foi revisto, precisamente porque o mundo percebeu que não tinha ferramentas jurídicas para lidar com uma ameaça daquele género. 00:23:01.66Já agora dizer também que, em 2018, a OMS tinha já sinalizado a questão do próprio coronavírus como uma ameaça. 00:23:11.34Há uma lista de doenças que eles identificaram no blueprint da OMS, em que o Sars, ou, neste caso, um coronavírus, seria uma dessas ameaças. 00:23:21.34Outra das ameaças é muito interessante, que é a doença X. 00:23:24.04E a doença X é uma doença que as pessoas, provavelmente, não ouviram falar, porque, de facto, não existe. 00:23:30.34E porquê é que é importante nós termos esta percepção? 00:23:33.04A própria OMS identifica aquilo que nós não conhecemos, ou seja, um vírus, um agente microbiológico qualquer, que, eventualmente, venha a surgir, como uma potencial ameaça. 00:23:42.40E, portanto, esta questão da preparação é fundamental. 00:23:46.62E, portanto, constatamos agora que já tinha havido diversos alertas, diversas pessoas, no sentido de nos prepararmos para uma ameaça deste género, e, de alguma forma, acabámos por não ter grande, digamos, operacionalização da resposta nos diversos países. 00:24:02.48A OMS tem feito agora um esforço, no sentido de fazer uma avaliação externa, até da capacidade dos países em responder a ameaças do ponto de vista da saúde pública, mas o que constatamos é que, de facto, a capacidade de resposta é baixa e é muito baixa, principalmente nos países de baixo rendimento. 00:24:17.68E, portanto, temos aí muito espaço para melhorar e para conseguirmos capacitar todos os países para terem uma resposta, pelo menos um limiar mínimo, para que evitemos uma catástrofe de proporções globais, como estamos agora a enfrentar no caso do Covid-19.

José Maria Pimentel 00:24:32.52Sim. 00:24:32.52Isso leva-me à questão da resposta das autoridades e das várias estratégias que podem ser tomadas. 00:24:38.46Eu acho que é um ponto interessante discutir, não só porque é complexo, e tem aqui várias variáveis que é interessante analisar, como também porque é importante a pessoa perceber porque é que determinadas medidas foram tomadas, porque é que podiam ter sido outras, mas, sobretudo, perceber a lógica aqui de determinadas medidas. 00:24:56.78Há um conceito que é o conceito que serve de base a isto tudo e que é a questão da curva epidemiológica e do facto dela, pelo jogo entre estas duas variáveis, portanto, entre o R efetivo, o contágio e a taxa de fatalidade, e a taxa de letalidade, o crescimento do número de infectados ao longo do tempo, não é? 00:25:12.26E o facto de ele começar a crescer de uma forma exponencial se não for feito nada, não é? 00:25:16.54Isso é importante porque, no fundo, isso é fulcral para a pessoa perceber porque é que se está a agir num momento em que não há um número particularmente elevado de casos, não é? 00:25:22.92Porque se não agires, eles vão crescer exponencialmente. 00:25:25.94Mas, ao mesmo tempo, há aqui uma série de variáveis que levam a respostas diferentes entre países, não é? 00:25:29.66E nós tivemos, por exemplo, o caso da China e da Itália que agiram muito tarde e quando agiram tiveram que tomar medidas muito drásticas. 00:25:38.56E depois tiveste o caso de países que agiram cedo. 00:25:41.18No caso da Coreia do Sul, agiu cedo, testou muito, depois teve aquele problema do tal superdisseminador, mas depois conseguiram reagir a tempo. 00:25:49.16Mas tiveste vários países desses que, por exemplo, Singapura, Taiwan, Hong Kong, Hong Kong não é bem um país, mas enfim. 00:25:54.98E até o caso de Macau que, tendo reagido cedo, conseguiram evitar medidas mais draconianas. 00:26:00.78E depois tiveste ainda o modelo do Reino Unido, que é um modelo que várias pessoas... 00:26:05.14Tive vários pedidos para abordar esse modelo, porque é um modelo muito curioso, porque é um modelo que me parece mais ousado. 00:26:10.82A minha dúvida é se ele é um modelo ousado ou um modelo simplesmente irresponsável, não é? 00:26:15.48Porque são coisas diferentes, não é? 00:26:16.54O ousado significa que ele pode estar a arriscar, ou seja, pode correr mal, pode correr bem, mas correndo bem até pode revelar-se melhor do que os outros. 00:26:22.62E eu gostava de falar um bocadinho sobre isto, não sei exatamente por onde começar. 00:26:26.76Portanto, passo-te a bola e, olha, e começa por onde achas melhor. 00:26:30.14É, de facto, vasto, não é?

Ricardo Mexia 00:26:31.28Ou seja, as medidas que nós podemos implementar têm, em larga medida, baseiam-se em dois princípios. 00:26:41.96O princípio da precaução e o princípio da proporcionalidade. 00:26:45.44Ou seja, nós temos que agir com precaução, no sentido em que devemos precaver aquilo que poderá vir a acontecer. 00:26:53.76E, portanto, nesse sentido, devemos ir até um pouco mais além daquilo que seria necessário para resolver um determinado problema. 00:27:01.82Porque temos sempre uma certa incerteza, e concretamente no caso deste surto de coronavírus, que parece que já foi há dois anos, mas isto começou há dois meses, não é? 00:27:09.08E, portanto, temos aqui uma incerteza relevante e, portanto, faz-nos adotar medidas ao abrigo deste princípio da precaução. 00:27:17.82Mas depois temos o outro princípio, que é o da proporcionalidade. 00:27:20.72Ou seja, as medidas também devem ser adotadas na justa medida em que são necessárias e não cedendo aquilo que será necessário para resolver um determinado problema. 00:27:30.84E, portanto, é do equilíbrio destes dois conceitos que acabamos por encontrar aquilo que são as medidas propostas e preconizadas e que, depois, na prática, os técnicos propõem essas medidas, mas depois cabe aos políticos decidir sobre a sua implementação. 00:27:46.54Portanto, aqui também há um domínio que é complicado de gerir, que é entre aquilo que é a recomendação dos especialistas, das pessoas que estudam estas matérias, mas depois o decisor tem, obviamente, uma livre apreciação e poderá tomar decisões que são diversas daquelas que lhes são propostas sobre os técnicos. 00:28:03.06E isso acontece, efetivamente, muitas vezes. 00:28:05.10E, portanto, há aqui que deduziar também esses aspectos. 00:28:08.88E, depois, também não podemos ignorar que os contextos são diferentes. 00:28:12.42Os contextos normativos são diferentes, os contextos culturais são diferentes, e, portanto, medidas que podem ser implementadas numa determinada realidade, se calhar não têm possibilidade de serem implementadas noutra realidade. 00:28:23.32Ou porque não há leis, normas que o permitam, ou porque, socialmente, isso nem sequer era aceitável. 00:28:30.30E, portanto, estamos a falar, por exemplo, de medidas restritivas da liberdade, em que, se calhar, no nosso contexto, não temos as ferramentas necessárias para o implementar, pelo menos numa situação das pessoas não doentes. 00:28:40.56Em relação aos doentes, já temos algumas ferramentas, que já foram até utilizadas em situações como o reverclose, mas em relação a não-doentes, vou usar uma expressão muito cara aos juristas, que é a doutrina de Witz. 00:28:52.08E, portanto, de facto, há quem interprete que as medidas têm a ser aplicadas, e há quem interprete que, efetivamente, não é possível, e, portanto, implica fazermos revisão de normas, inclusivamente quase até ao nível constitucional. 00:29:04.92O que nós entendemos é que, seja num cenário ou seja no outro, é muito importante que as pessoas percebam que tem que haver mecanismos mais ágeis. 00:29:13.74Ou seja, não podemos estar numa situação em que, face à interpretação de alguém, e nós, obviamente, respeitaremos as decisões dos tribunais, ou seja, a privação de direitos, liberdades e garantias aos cidadãos deve obter a uma decisão judicial, e, portanto, isso está, obviamente, fora de questão, mediante um parecer técnico, obviamente, mas, sem dúvida, que terá que haver os mecanismos para que isso possa ser feito de forma mais ágil. 00:29:38.06Em termos das medidas, quer dizer, há, de facto, diversas realidades que já foram aqui elencadas, não é? 00:29:43.00Ou seja, temos desde o extremo das medidas restritivas, como Israel ou a Rússia, que, desde o início, foram extremamente limitativas nos acessos, até medidas um pouco menos impositivas, como temos, digamos, na generalidade dos países, que, neste momento, têm poucos casos. 00:30:02.98Diria, por exemplo, no continente africano, na América do Sul, apesar de tudo, neste momento ainda não foram implementadas medidas muito incisivas. 00:30:11.08E, portanto, há esse cenário concreto que pode estar a ocorrer. 00:30:17.66E, portanto, em relação à questão concreta, eu não quero fugir dela, mas que é uma questão difícil, que é a questão do Reino Unido. 00:30:23.90E eu julgo que, mesmo no Reino Unido, a situação é muito controversa sobre a abordagem. 00:30:30.02Ou seja, a abordagem tem muito a ver com achar que nós não podemos implementar medidas demasiado restritivas numa fase muito inicial, porque isso, depois, é insustentável no médio-longo prazo. 00:30:43.18E, portanto, acaba por ser uma lógica também de reduzir o impacto da curva. 00:30:50.48Falamos muito da questão do achatamento da curva, não é? 00:30:53.36Ou seja, nós temos a tal curva epidémica, é a distribuição dos casos ao longo do tempo. 00:30:57.80E, portanto, o que nós queremos assegurar é que essa distribuição ocorre no maior tempo possível, por forma que o nosso sistema de saúde, o nosso Serviço Nacional de Saúde, possa responder, de forma atempada, a menos casos de cada vez. 00:31:11.02E, portanto, que consiga gerir essa pressão, esse aumento da procura, de forma mais ágil. 00:31:16.56E, portanto, a teoria, tanto quanto foi dada a perceber no Reino Unido, é muito numa lógica de não implementar medidas muito draconianas desde já e que depois seriam difíceis de manter, porque eles entendem que não vai ser fácil limitar a transmissão de uma forma muito rápida. 00:31:31.28E, portanto, preferem ir paulatinamente implementando algumas medidas de controle, à semelhança do que nós temos feito cá. 00:31:37.44Ou seja, eles também estão a identificar os casos suspeitos e a fazer o contact tracing, portanto, a identificação de contactos desses casos e colocando-os em isolamento, mas não com políticas tão restritivas, como encerramentas de fronteiras, como as quarentenas, etc. 00:31:53.64Portanto, não estão a adotar esse tipo de medidas. 00:31:56.42E, portanto, houve ali uma espécie de discussão entre os cientistas sociais e os epidemiologistas e os cientistas sociais acabaram por levar a melhor e, portanto, estamos todos à espera de ver o que é que acontece. 00:32:11.60Exato. 00:32:11.80E a coisa que tem sido muito importante no contexto deste surto é aprender com as experiências dos outros. 00:32:17.74Aprender com as boas experiências. 00:32:19.54E Macau, nesse sentido, julgo que é um dos excelentes exemplos que temos. 00:32:23.08Uma região, não é um país, mas uma região que conseguiu controlar a situação à custa de medidas muito, muito restritivas, de interrupção de um conjunto de serviços durante um período até relativamente alargado e que conseguiu, de facto, controlar. 00:32:37.06E depois, nos extremos opostos, temos as situações dramáticas do Irão, de Itália, em que nós ainda estamos, de facto, a tentar perceber o que é que poderá resultar melhor. 00:32:50.06E, portanto, esta experiência inglesa seguramente também nos vai permitir tirar algumas conclusões interessantes. 00:32:56.74Vamos ver se, de facto, até do ponto de vista político, é sustentável manter aquela opção no médio prazo, não é? 00:33:03.22Portanto, até ver se não haverá necessidade de infletir a estratégia a meio da situação. 00:33:10.62Preciso comprovar que, efetivamente, manifestamente, a coisa não está a correr tão bem como se tinha antecipado. 00:33:16.04Portanto, isso é daquelas coisas que nós temos permanentemente que fazer, é avaliar o resultado e o impacto das medidas que implementamos para podermos corrigir aquilo que esteja a correr menos bem. 00:33:27.06E, portanto, eu julgo que o Reino Unido, nesse sentido, e a Public Health England, ou seja, a instituição inglesa que está a coordenar a resposta, tem pergaminhos há longo tempo, tem dos melhores epidemiologistas a nível mundial, e, portanto, eu tenho plena confiança que eles, quando e se a decisão tiver que ser tomada, infletirão o sentido e terão de tomar as medidas que forem necessárias para proteger a população do Reino Unido. 00:33:51.90Pelo menos é essa a nossa expectativa e aquilo que temos, de alguma forma, ouvido dos colegas que trabalham naquele contexto.

José Maria Pimentel 00:33:59.70Sim. 00:33:59.70E há uma questão aqui que me parece fundamental, corrijo-me se estiver enganado. 00:34:03.90O principal risco desta estratégia é quando eles derem por ela de estarem com um crescimento exponencial e já estarem a agir, já estarem a agir muito tarde para fazer esse assentamento da curva e, portanto, inevitavelmente, quando darem por ela, a curva já está ou vai estar, de forma descontrolada, acima desse nível de capacidade do sistema de saúde, portanto, que funciona como uma espécie de bottleneck, não é? 00:34:24.70Exatamente. 00:34:25.10E que, de repente, têm unidades de cuidado intensivo que não chegam. 00:34:31.50Mas a estratégia deles, para isto não acontecer, não é? 00:34:34.60A estratégia deles parece estar dependente daquela questão da aquisição de imunidade de grupo, não é? 00:34:38.36Ou seja, de as pessoas irem, pessoas saudáveis, não é? 00:34:42.58Irem ficando infectadas com o vírus e, paulatinamente, a população ir ganhando, ou um número suficiente de pessoas na população irem ganhando imunidade em relação a este vírus, em relação ao qual nós não tínhamos, barra, não temos imunidade nenhuma, e isso funcionar também, esse fator ele próprio também funcionar como uma restrição ou uma variável com efeito negativo sobre o tal erro efetivo, não é? 00:35:04.76Sobre o contágio, não é?

Ricardo Mexia 00:35:05.94Pois, eu julgo que essa abordagem tem aí diversas incertezas, não é? 00:35:12.12Ou seja, primeiro, teríamos que ter a percepção clara de que, de facto, é impossível, ou melhor, não é impossível, mas que ter estado infectado com a doença confere imunidade. 00:35:22.14Teríamos que assegurar que nós conseguíamos fazer com que apenas as pessoas com um quadro clínico mais estável, ou seja, sem complicações, e mais jovens é que acabavam por ser infectadas e, portanto, poderiam depois proporcionar a tal imunidade de grupo. 00:35:36.14E, portanto, há aqui, eu diria, uma série de premissas que precisam de se verificar para que essa abordagem possa resultar. 00:35:44.24E, portanto, o nível de incerteza que temos ainda em relação ao vírus e ao seu comportamento torna, de facto, uma opção desse género bastante importante, no sentido em que implica ter uma confiança grande nos dados e na forma como eles podem vir a ser aplicados. 00:36:01.76E temos aqui outra circunstância, também, que acaba por ser importante e que nós também temos que ter em conta cá. 00:36:07.88É que o impacto das medidas, sejam elas quais for, tipicamente não acontece de forma imediata. 00:36:14.06Ou seja, nós não alteramos a estratégia e a situação imediatamente acaba por obedecer a essa alteração de estratégia, porque sabemos bem que o tempo de incubação vai até aos 14 dias e que, em média, andará ali nos 5, 6. 00:36:28.46E, portanto, só é expectável que, perante uma intervenção de uma medida relevante, só passado 5 ou 6 dias é que isso verdadeiramente venha a ter um impacto visível nos dados. 00:36:39.50E, portanto, há aqui um conjunto de imponderáveis que eu julgo que estamos todos a tentar lidar, todos a tentar analisar, e que a minha expectativa é que, em breve, consigamos ter mais dados sobre isso, e, portanto, daí que precisamos todos a seguir a experiência do Reino Unido com muita expectativa. 00:36:55.44E dizer também que, quer dizer, na prática nós temos vindo a identificar, mesmo no nosso sistema, diversas insuficiências. 00:37:02.12E, portanto, eu, tal como o SARS, em 2002-2003, foi muito importante para repensar todo o sistema, pois eu espero que também aqui em Portugal esta circunstância nos leve a repensar, de forma muito objetiva, todo o sistema normativo, organizativo, recursos humanos, da saúde pública. 00:37:21.92Nós já, quer dizer, parece repetitivo, mas já também há muito tempo que andamos a pugnar pela reforma da saúde pública. 00:37:29.06Tivemos, digamos, um lançamento que não correu muito bem na legislatura anterior, está agora o processo em fase de relançamento, portanto temos também muita expectativa que isso possa vir a resultar numa mudança radical daquilo que é a capacidade atual e que, de facto, permita proporcionar aos cidadãos um maior nível de promoção da saúde, de proteção da saúde e prevenção da doença.

José Maria Pimentel 00:37:51.50Sim, sim. 00:37:52.48Há aqui um aspecto até curioso de tudo isto, porque me parece até haver aqui uma diferença cultural de abordagem a este tipo de problemas. 00:37:59.78Porque, no fundo, como parece existir aqui, há um grau, como tu dizias, um grau de incerteza, ou seja, os dados indicam, apontam num determinado sentido, mas nós não temos a certeza disso e isso implica, se nós tomarmos esses dados como próximos da realidade, isso leva-nos a uma determinada estratégia. 00:38:17.14Mas se tivermos receio que eles não sejam a realidade e queremos adotar uma estratégia mais prudente, isso leva a que tomemos uma estratégia mais parecida com os dos países da Europa continental e Portugal em particular. 00:38:29.08Porque, no caso do Reino Unido, quer dizer, se tu, em teoria, se tu soubesses que quem apanha o vírus fica imune e se conseguisse adotar medidas mais direcionadas de modo a proteger as camadas da população que são, de facto, em risco e sabendo que as outras, apanhando o vírus, não só ficariam imunes, como não teriam problemas de maior, essa a partir da em teoria seria a abordagem certa, não é? 00:38:52.76Aqui o problema é que é, em teoria, nós não sabemos, embora tudo indique na prática.

Ricardo Mexia 00:38:56.70Um nível de certeza elevado e também é, seja qual for o país, seja qual for o contexto, essa capacidade de, digamos, limitar ou conseguir proteger de forma muito eficiente aqueles que fazem parte de grupos de risco é muito pouco provável, não é? 00:39:13.24Ou seja, implicaria termos aqui, nesse sentido, até medidas draconianas para esses grupos de risco, podiam não ser aplicadas à generalidade da população, mas teriam que seguramente proteger esses grupos de risco, concretamente, temos um exemplo em Portugal que é a questão do encerramento, no sentido de impedirem as visitas aos lares, não é? 00:39:32.16E, portanto, isso é uma medida que visa claramente proteger este grupo de risco e que esperemos que seja bem sucedido e foi implementada numa fase ainda relativamente inicial e até ver que tem sido possível evitar uma distribuição dos casos entre as camadas etárias mais altas, não é? 00:39:49.10Ou seja, é evidente que há casos, mas, apesar de tudo, o padrão demográfico é, diria, diferente do padrão demográfico, por exemplo, da China, do ponto de vista dos casos afetados, não é? 00:40:00.04Dos casos confirmados. 00:40:02.04E, portanto, há aí, seguramente, alguns dados úteis também para nós analisarmos nesse sentido, não é? 00:40:07.96Portanto, a informação que vamos colhendo aponta para essa diferença em termos da taxa de ataque entre os grupos de risco. 00:40:17.84O que pode também ajudar a explicar o facto de nós estarmos com 169 doentes e não termos ainda registado nenhum óbvio. 00:40:28.12Nenhuma morte, sim. 00:40:28.76Se nós não temos os grupos de risco muito representados nestes casos, isso pode, de facto, indiciar uma menor taxa de letalidade e, portanto, é um aspecto também que importa finalizar.

José Maria Pimentel 00:40:41.64Claro. 00:40:42.24E diz-me uma coisa, o que é que diz a história, em relação a casos idênticos que já houve de epidemias, em relação à eficácia das várias medidas? 00:40:50.02Ou seja, medidas como as pessoas ficarem em casa, a questão de apenas encerrar escolas, por exemplo, estabelecimentos públicos, restrições à mobilidade, restrições à entrada no país, ou seja, de todo o leque, basicamente, de medidas que existem. 00:41:02.54Certo. 00:41:03.38Nesta abordagem mais de pesca grossa, de pesca de rede que foi adotada nos outros países, o que é que nós sabemos de eficácia relativa, pelo menos de casos anteriores?

Ricardo Mexia 00:41:13.62Há diversos exemplos nas diversas áreas. 00:41:16.02Uma das questões que se discutiu desde logo era a questão, se não do encerramento das fronteiras, pelo menos do rastreio à entrada. 00:41:22.38Portanto, essa foi uma discussão que desde logo se colocou. 00:41:25.72E a evidência, o que demonstra, nos sítios onde foi aplicada, é que não é um método particularmente bem-sucedido. 00:41:32.08Ou seja, é evidente que o rastreio à entrada permite identificar alguns casos, mas a evidência demonstra que não impede a entrada de todos os casos. 00:41:40.92E, portanto, os recursos alocados para uma solução desse género acabam por não ser muito eficientes na sua aplicação. 00:41:47.18Para dar apenas aqui um exemplo, um artigo publicado pelo CDC, da experiência dos Estados Unidos da América, aponta para 46 mil rastreios, cerca de 46 mil rastreios, 11 casos suspeitos identificados, desses 11, um confirmado. 00:42:03.76E, portanto, para 46 mil rastreios feitos, conseguiram identificar um caso. 00:42:07.90E há aqui um dado que eles depois não disponibilizam, porque não sei se não foi possível fazê-lo, é dos outros, digamos, 46 mil menos os 11 que acabaram por entrar no país, quantos desses é que vieram a evoluir para serem casos importados. 00:42:23.70E, portanto, haverá sempre uma proporção de casos que acabaram por entrar. 00:42:26.82E, portanto, essa abordagem, digamos, do rastreio à entrada não é muito eficiente. 00:42:30.38Não há evidência científica que o suporte. 00:42:34.64Principalmente se houver o chamado rastreio à saída, o exit screening, não é? 00:42:39.62E, portanto, a China, quando a questão se colocou em Portugal, a China estava a fazer rastreio à saída e, portanto, estávamos ali perante uma janela de oportunidade para a pessoa desenvolver sintomas que era muito curta. 00:42:49.98Porque seria, naturalmente, desde que saiu de lá, até aterrar no seu destino aqui na Europa. 00:42:56.68Inclusivamente, como durante o voo as próprias tripulações têm instruções muito claras sobre como lidar com casos que surgem durante o voo, portanto, pessoas que passam a ser sintomáticas durante o voo, a janela de oportunidade para identificar sintomas seria apenas desde que a pessoa desembarcava até que passava o ponto de rastreio. 00:43:17.02E, portanto, era muito improvável que fôssemos identificar muitos casos nesse contexto concreto. 00:43:23.42Outras medidas e a avaliação internacional que é feita. 00:43:25.92Encerramento de escolas. 00:43:27.06O encerramento das escolas é uma medida que tem sido reputada de eficaz, não porque impeça a transmissão entre as crianças, mas naturalmente que isso também é um fator a ter em conta, mas principalmente porque as crianças, apesar de terem elas próprias quadros tendencialmente muito ligeiros, acabam por poder funcionar como mecanismos de transmissão da doença para o resto da comunidade. 00:43:47.30E, portanto, daí que evitar que elas se concentrem durante oito horas em cada dia possa ser uma medida útil para nós conseguirmos reduzir a transmissibilidade na comunidade. 00:43:59.58E, atalho de foice, dizer também que há aí um exemplo concreto que é o da medida que foi agora proposta e que, na nossa perspectiva, não é particularmente feliz, que é a questão de, para os profissionais de saúde, haver uma possibilidade de as creches ficarem abertas para os filhos dos profissionais poderem estar lá durante o dia e, portanto, que os profissionais possam estar disponíveis para ir trabalhar. 00:44:24.34Na nossa perspectiva, não é uma medida particularmente acertada, antes pelo contrário. 00:44:28.14Porquê? 00:44:28.70Como o cenário era o cenário em que as crianças pudessem ficar, digamos, numa espécie de campo de férias, ou seja, que ficassem separadas dos seus pais durante o período que fosse necessário. 00:44:38.42Nesse cenário, talvez a medida fosse eficiente. 00:44:40.42Agora, num cenário em que eles, ao fim da noite, regressam à casa com os seus pais, que, vamos dizer-lhe claramente, os profissionais de saúde, mais ainda do que os grupos de idade avançada ou que têm comorbidades, são claramente um grupo de risco. 00:44:52.70As pessoas que estão diretamente a lidar com os casos positivos de Covid-19 são aqueles que mais risco têm. 00:44:57.92Portanto, estas pessoas, ao irem para casa e levarem os seus filhos, podiam potencialmente infectar um deles e transmitir aos filhos dos outros profissionais de saúde, por sua vez, poderiam infectar os restantes profissionais. 00:45:09.84Portanto, seguramente que não é uma boa medida e que tem, de facto, aqui um risco tremendo de ser até contraproducente face a esta necessidade. 00:45:19.70Eu percebo de ter mais profissionais de saúde disponíveis, mas se eles, não estando a tomar conta das crianças, mas em vez disso estiverem sem doentes, seguramente que não era uma mais-valia. 00:45:29.24E, portanto, temos essa circunstância muito clara e nós não advogamos essa medida, claramente.

José Maria Pimentel 00:45:34.04Claro. 00:45:34.76Deixa-me fazer uma última pergunta para encerrar este assunto, no fundo, das estratégias de combate a uma epidemia, a uma pandemia deste género. 00:45:43.76Daquilo que nós já sabíamos de trás e do que aprendemos com esta epidemia, ou esta pandemia, imaginemos-nos em 2030 e surge um vírus do género, não interessa onde, não interessa em que condição, mas com características a nível de contágio e a nível de letalidade mais ou menos idêntica. 00:46:05.20E, portanto, estás aqui em Portugal e começas a perceber que vai haver uma repetição não igual, não é? 00:46:10.00Porque tudo isto depois depende de uma série de outros fatores e tem ali autoridade, mas tu sabes que vai acontecer uma coisa exigênica, se não fizeres nada, alguns no tempo, não sabes quando e não sabes como, mas traz uma evolução exponencial. 00:46:21.04Nesse caso, com o que nós sabemos hoje, o que é que se deveria fazer, não só no timing e na informação que é necessária, mas também na combinação deste leque de medidas que nós já falámos aqui e, eventualmente, de outras?

Ricardo Mexia 00:46:31.94Eu diria que há aqui um aspecto que é fundamental e que eu acho que vai ser a avaliação do que se passou neste surto tem que gerar conhecimento e tem que gerar medidas. 00:46:41.76Ou seja, em vez de nós, daqui a 10 anos, era o exemplo, não é? 00:46:45.64Sim. 00:46:45.84Daqui a 10 anos, estarmos perante uma situação análoga e estarmos outra vez no cenário E agora o que é que vamos fazer? 00:46:51.40Provavelmente, do ponto de vista da preparação, há um conjunto de coisas que vão ter que acontecer. 00:46:55.42Vamos ter que capacitar a força de trabalho, vamos ter que capacitar os equipamentos, a questão dos tocos, por exemplo, ter uma reserva estratégica bastante mais vasta, vamos ter que ter profissionais que estão vocacionados para gerir situações deste género e ter equipas ágeis que rapidamente se põem em campo para conter os primeiros casos, vamos ter que ter ferramentas, já falei aqui da questão do sistema de informação, que sejam ágeis e que rapidamente possam, por um lado, recolher a informação, mas também disponibilizá-la a quem dela necessita, vamos ter que ter uma estrutura hierárquica também muito mais robusta, mais ágil também e que possa rapidamente dar resposta às solicitações e que tenha uma cadeia de comando também clara, que inclua as diversas componentes, a resposta dos cuidados de saúde primários, a resposta hospitalar, a resposta da saúde pública, portanto, todas estas respostas têm que ser coordenadas de forma a que nós consigamos enfrentar os diversos cenários da forma mais efetiva e, portanto, o chamado plano de contingência naturalmente tem que ser adaptado à circunstância concreta do agente ou do problema de saúde pública que se enfrenta, mas tem que ter, digamos, uma estrutura suficientemente robusta deste logo para que os canais de comunicação, as ferramentas normativas, portanto, todas as peças do puzzle que são necessárias para que isto tudo funcione de forma harmoniosa, já têm que estar previstas. 00:48:15.34Depois, naturalmente, é preciso ajustar em função das circunstâncias concretas do agente, do país, da situação que se vive na altura, para que a resposta seja mais eficiente, mas temos que ter, de facto, esta preocupação e, quando digo temos, não é só as autoridades, naturalmente também as autoridades têm que ter uma responsabilidade acrescida, mas nós todos, enquanto cidadãos, estes cenários de corrida aos supermercados, estranhamente até a história do papel higiênico, quer dizer, até é difícil de perceber porquê o papel higiênico. 00:48:40.82Se fosse um problema de doença gastrointestinal, no limite até poderia fazer algum sentido, mas neste caso concreto é difícil de perceber porquê o papel higiênico. 00:48:49.96Mas, enfim, todos nós provavelmente vamos ter que ter a preocupação de ter autonomia em nossas casas para poder funcionar alguns dias sem necessitar de nos abastecermos, não é? 00:49:00.14E, portanto, isso é uma cultura que nós não temos. 00:49:03.98Nós, na prática, dizem-nos que um grande sismo está para acontecer em Portugal, à semelhança do que aconteceu há mais de dois séculos e bem, não é? 00:49:16.30E, portanto, perante um cenário desse, todos nós devemos ter que ter capacidade para não necessitar de ir abastecer-nos a um supermercado, ter eletricidade, ter até água, durante um período que pode ser variável. 00:49:28.54Mas todos nós temos que estar preparados para isso mesmo. 00:49:33.86E, portanto, eu julgo que, do ponto de vista da cultura, da preparação para responder a uma ameaça, temos todos muito a aprender e eu espero que esta circunstância tenha também repercussões nesse sentido cultural e que a consigamos ultrapassar sem grande complexidade, mas que isso, de facto, gera mudanças comportamentais na nossa sociedade e que nos permitam, numa futura ameaça, estarmos menos preocupados, estarmos mais confiantes na forma como vamos abordar o problema.

José Maria Pimentel 00:49:59.76Sim, sim, mais proactivos. 00:49:59.76E no caso do sistema de saúde, no caso dos nossos hospitais, eu já lia isto há bocadinho, quer dizer, a principal razão para ser necessário fazer aquele achatamento da curva é que existe aquele bottleneck da capacidade do sistema de saúde, que obviamente é variável de país para país, mas, na prática, nenhum sistema de saúde estava preparado para um vírus deste que provoca uma doença que precisa de cuidados intensivos para uma parte pequena, mas que, em termos absolutos, pode ser muita gente, dos afetados. 00:50:33.46E, na prática, é esse o botão que existe em Portugal. 00:50:35.94Isso tem implicação de que coloca uma grande pressão sobre o hospital e obriga, por exemplo, e até pode ter efeitos de segunda ordem, até sobre as funções normais do hospital, que podem ficar elas próprias deterioradas pela canalização de recursos para aqui.

Ricardo Mexia 00:50:48.58Em relação a essa questão das limitações do sistema, o que nós sabemos todos, não é de agora, não é por causa do contexto do surto, é que já trabalha o Sistema Nacional de Saúde, e concretamente o Serviço Nacional de Saúde, já trabalha muitas vezes no limite. 00:51:01.32Temos assistido recentemente a ensinamentos de unidades por falta de recursos humanos, por insuficiências de diversa ordem, e, portanto, o sistema já está muito no limite. 00:51:10.28E, portanto, os sistemas, qualquer um a nível mundial, está preparado para trabalhar com um certo nível de elasticidade no que toca ao aumento da procura. 00:51:19.52Mas, quando esse aumento da procura é muito grande, quer dizer, não há nenhum sistema que tenha elasticidade suficiente. 00:51:24.62O problema do nosso é que o elástico já está muito curto, e, portanto, não há, de facto, grande capacidade de expandir a resposta antes pelo contrário. 00:51:33.46E, portanto, também temos que ter essa reflexão. 00:51:35.54E, portanto, quando falamos aqui do sistema e do serviço, temos as diversas componentes. 00:51:39.44Temos a componente infraestrutural, que, obviamente, para responder a este surto, provavelmente vamos ter que segmentar o acesso aos doentes, ou seja, os doentes de Covid-19 terão que ter um encaminhamento para um treinado de espaço e os outros para outro espaço. 00:51:52.68Vamos ter que, provavelmente, prescindir de um conjunto de tarefas, como sejam cirurgias eletivas, as consultas externas, etc., porque não são essenciais no momento. 00:52:01.10Os recursos humanos também têm que estar focados naquilo que é essencial e, portanto, têm que ter disponibilidade de tempo, condições para trabalhar, de forma eficiente e efetiva, e vamos ter que ter o equipamento para que isso possa também funcionar. 00:52:14.96Quer os equipamentos, quando digo, uma das coisas que se encara como muito preocupante é a questão dos ventiladores, sabemos que são recursos muito escassos e que, potencialmente, no caso deste surto, vão ser muito necessários. 00:52:25.58Portanto, este é um aspecto fundamental. 00:52:27.78Outro aspecto também muito importante é a questão dos equipamentos de proteção individual, ou seja, os profissionais têm que ter condições para exercer as suas tarefas em condições

José Maria Pimentel 00:52:34.94de segurança, por forma a que também eles possam manter a sua operacionalidade.

Ricardo Mexia 00:52:39.30Se nós começarmos a ter os profissionais de saúde a serem infectados, naturalmente que vamos comprometerem muito a nossa capacidade de resposta e, portanto, é absolutamente essencial que sejam dadas as condições de segurança para que as pessoas exerçam as suas funções da forma mais adequada e que é isso que as pessoas querem fazer. 00:52:56.06Os profissionais querem prestar cuidados à população, mas querem fazê-lo naturalmente preservando a sua saúde e também a sua segurança.

José Maria Pimentel 00:53:03.22E, portanto, de outra forma, também não lhes seria exigível que o fizessem, não é? 00:53:09.60Não, e é do interesse deles e de todos. 00:53:11.36Ricardo, muito obrigado pela tua disponibilidade. 00:53:13.00Eu termino com uma pergunta. 00:53:15.14Leva o tempo que quiseres, acho que é a pergunta certa para terminar, que é ter a tua impressão em relação à evolução nas próximas semanas, não é? 00:53:20.74No fundo, quer dizer, aqui pode haver cenários mais otimistas, mais pessimistas. 00:53:25.60Eu gostava de ter a tua visão em relação a isso, até, se calhar, mais matizada, dependendo de algumas variáveis que nós, porventura, ainda hoje desconhecemos, mas acho que é especialmente interessante para quem nos ouve e para mim próprio perceber como é que a situação vai evoluir.

Ricardo Mexia 00:53:42.08Nós estamos a operar neste cenário de grande incerteza, que já aqui falámos também, não é? 00:53:46.48Ou seja, temos aqui uma limitação no que toca à nossa capacidade de conhecer a realidade designadamente por termos poucos testes diagnósticos feitos. 00:53:55.00E, portanto, isso é um aspecto que, obviamente, torna muito difícil fazer projeções em relação à evolução dos casos. 00:53:59.60E, portanto, há várias pessoas a trabalhar em projeções e utilizam modelos matemáticos para fazer, e para utilizar os modelos matemáticos têm que introduzir um conjunto de variáveis, usando dados que já existem em relação a Portugal e outros que temos que ir buscar a outros sistemas. 00:54:15.70E temos visto publicados na comunicação social diversos desses cenários, uns naturalmente com, digamos, um número de casos bastante mais alto do que outros, mas eu, sinceramente, não me queria, não tenho dados concretos para fazer uma previsão de cenários muito objetiva. 00:54:33.82Eu julgo que a situação vai piorar ainda antes de melhorar. 00:54:40.26Nós ainda, acredito que ainda estamos longe de chegarmos ao pico. 00:54:45.96A experiência dos outros países também nos aponta que, de facto, não é provável que a situação se vá controlar agora no espaço de uma ou duas semanas. 00:54:50.46Mas temos que ter todos confiança naquilo que são as medidas e assegurar condições para que os cidadãos possam, de facto, adotar medidas mais eficientes no sentido de controlar a doença. 00:55:04.30Portanto, já falámos aqui das diversos leques de medidas que podem ser implementadas, mas, seguramente, que aquilo que já foi decidido agora muito recentemente pelo Governo, vamos ver que impacto é que terá e, possivelmente, precisamos, de facto, de escalar as medidas em função da evolução que vamos assistir nos próximos dias. 00:55:26.16E, portanto, eu julgo que os portugueses também compreenderão a necessidade de sermos mais incisivos na resposta, por forma a que possamos controlar o problema da forma mais célebre possível e, também, evitando o maior número de situações complicadas, como sejam os casos graves ou, inclusive,

José Maria Pimentel 00:55:46.16a mortalidade. 00:55:46.16Sim, no fundo, é o objetivo final, claro. 00:55:46.16Só para precisar de uma coisa que tu disseste. 00:55:50.76Quando tu dizes que vai piorar antes de melhorar, isso é evidente, mas há aqui duas variáveis diferentes. 00:55:57.50Uma é o estoque de casos, se quiseres, que é evidente que há de continuar a crescer ainda por algum tempo, e a outra é a velocidade de crescimento, no fundo, da inclinação da curva, não é? 00:56:02.00A velocidade de crescimento desses toques. 00:56:06.20Em relação a... 00:56:06.20Desse toque, perdão. 00:56:09.82Em relação a esta segunda, tu vês a inclinação a diminuir...

Ricardo Mexia 00:56:16.12A situação ainda vai... 00:56:16.12Ou seja, vamos ter mais casos e vamos ter mais casos em cada dia durante ainda alguns dias, por exemplo. 00:56:22.34Exato. 00:56:22.34Ou seja, a situação vai... 00:56:25.02Até começar a abordar. 00:56:25.02A progressão da evolução... 00:56:25.02As palavras não são minhas, eu talvez não as tivesse escolhido, mas a Sra. Ministra falou de um crescimento exponencial. 00:56:29.30Entramos numa fase de crescimento exponencial. 00:56:33.60Foram palavras da Sra. Ministra da Saúde. 00:56:33.60Sim. 00:56:33.60E, portanto, eu gostava de acreditar que não é exponencial, mas seguramente irá aumentar de uma forma relevante nos próximos dias.

José Maria Pimentel 00:56:42.24Sim, sim. 00:56:42.24Está bem. 00:56:42.24Boa. 00:56:42.24Ricardo, muito obrigado por teres participado. 00:56:45.82Muito obrigado também. 00:56:45.82Tudo de bom. 00:56:45.82E vamos falando. 00:56:45.82Obrigado. 00:56:48.54O 45 Graus é um projeto tornado possível pela comunidade de mecenas que o apoia e cujos nomes encontram na descrição deste episódio. 00:57:01.38Agradeço em particular a Carlos Martins, Gustavo Pimenta, Eduardo Correia de Matos, Joana Monteiro, Rui Oliveira Gomes, Corto Lemos, Joana Farial, João Baltazar, Mafalda Lopes da Costa, Rogério Jorge, Salvador Cunha e Tiago Leite. 00:57:14.38Até ao próximo episódio. 00:57:15.22Transcrição e Legendas por Quintena Coelho